李曦 施炳龍

盡管隨著醫(yī)療技術(shù)和手段如B超、CT、Pet-CT等的發(fā)展，良惡性腹水的診斷準(zhǔn)確率在不斷提高，但是仍有少量腹水患者診斷困難，容易發(fā)生誤診，因此貽誤治療時(shí)機(jī)。尋找新的方法和途徑協(xié)助良惡性腹水的鑒別十分有意義。

瘦素是一種分泌型蛋白質(zhì)，被認(rèn)為參與了機(jī)體的能量代謝和脂肪代謝過(guò)程，它能感受機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可通過(guò)血腦屏障，再與下丘腦特異受體結(jié)合。下丘腦再通過(guò)一系列神經(jīng)體液因素，調(diào)節(jié)食物攝入，能量消耗，控制體質(zhì)量相對(duì)恒定。同時(shí)更多研究發(fā)現(xiàn)瘦素具有廣泛的生物學(xué)功能，在與其受體結(jié)合后產(chǎn)生多種效應(yīng)。有研究表明抗結(jié)核治療后結(jié)核患者瘦素水平較治療前有明顯變化，提示瘦素可能與結(jié)核患者的免疫功能調(diào)節(jié)有關(guān)。瘦素與腫瘤也存在著一定聯(lián)系，及可能通過(guò)促進(jìn)血管形成而影響腫瘤的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。為了明確瘦素在惡性腹水和結(jié)核性腹水鑒別中是否有意義，筆者分析并研究了瘦素在腫瘤、結(jié)核性腹水患者中的表達(dá)的水平。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料 所選病歷來(lái)源于醫(yī)院2008年5月至2009年9月，結(jié)核性腹水患者15例［男5例，女10例，年齡22～47歲，平均(33.2±8.7)歲］，惡性腹水30例［男19例，女11例，年齡27～83歲，平均(54.5±15.3)歲］，其中包括卵巢腫瘤，腹膜惡性間皮瘤、胃癌、肝癌、胰頭癌、結(jié)腸癌等，多數(shù)腫瘤患者為晚期患者，由胃腸鏡、腹腔探察等手段，通過(guò)病理活檢確診或通過(guò)影象學(xué)(B超，CT，Pet-CT等)臨床確診。

1.2 方法 血清和腹水瘦素測(cè)定:取受試者清晨空腹血清4 ml和肝硬化腹水患者腹水5 ml，靜置30 min后離心取上清，-80℃ 保存?zhèn)錂z。應(yīng)用人瘦素酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ElISA)試劑盒測(cè)定血清和腹水瘦素水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用數(shù)據(jù)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均數(shù)用±s表示。

2 結(jié)果

納入本次研究的患者中惡性腹水患者平均年齡大于結(jié)核性腹水患者。惡性腹水患者中，男性比例大于女性比例，結(jié)核性腹水患者女性比例大于男性。女性BMI高于男性。(見表1)血清和腹水瘦素的水平在結(jié)核性腹水高于惡性腹水患者(P＜0.05)(見表2)結(jié)核性腹水，惡性腹水患者腹水中瘦素水平高于血清中水平。

表1 患者特點(diǎn)

表2 血清瘦素在惡性腹水和結(jié)核性腹水的表達(dá)(±s)

表2 血清瘦素在惡性腹水和結(jié)核性腹水的表達(dá)(±s)

注:兩組比較P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義3 討論

惡性 結(jié)核性血清 2.31±1.40 4.20±1.21*腹水 3.95±1.47 6.48±2.26*

部分腹水患者的診斷困難，容易發(fā)生誤診，其中最容易發(fā)生誤診的是腫瘤和結(jié)核性腹水患者，尋找一種新的途徑來(lái)幫助腹水鑒別診斷十分必要。瘦素由ob基因編碼，在體內(nèi)由白色脂肪組織以自分泌或旁分泌的形式進(jìn)入血液系統(tǒng)，在血清中以單體形式存在或者與其可溶性受體結(jié)合。瘦素在慢性肝病患者中的研究較多，如已有研究表明，瘦素在慢性肝病腹水中的表達(dá)是升高的。升高原因可能有:①活化的肝星狀細(xì)胞分泌瘦素增多;②炎癥因子介導(dǎo)下脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的瘦素增多;③瘦素在腎臟清除減少［1-3］。但是對(duì)于瘦素在腫瘤和結(jié)核性腹水中表達(dá)的研究相對(duì)較少。

瘦素與腫瘤密切相關(guān)。例如可能參與胃癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，其作用機(jī)制與促進(jìn)胃癌組織中新生血管的形成有關(guān)。胃癌組血清TC及瘦素含量高于正常對(duì)照組，胃癌術(shù)后組血清TC及l(fā)eptin均較胃癌組降低［4］。瘦素可能通過(guò)JAK/STAT3信號(hào)通路參與肝癌細(xì)胞增殖、侵襲和遷移的過(guò)程。其在惡性腎癌癌細(xì)胞中有很強(qiáng)的表達(dá)。直腸癌組織中瘦素表達(dá)增加，并可能通過(guò)上調(diào)VEGF的表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)促進(jìn)腫瘤血管生成。瘦素是與乳腺癌相關(guān)的促生長(zhǎng)因素，瘦素及其瘦素受體基因在人類乳腺癌組織中的表達(dá)均顯著高于對(duì)照組。子宮內(nèi)膜癌患者血清瘦素水平明顯高于對(duì)照組，且與BMI呈正相關(guān)［5-7］這些研究似乎表明在腫瘤患者中瘦素水平應(yīng)升高。但本實(shí)驗(yàn)中瘦素在惡性腹水患者血清和腹水中的表達(dá)偏低，低于良性腹水組。事實(shí)上，瘦素在腫瘤中的表達(dá)仍存在很大爭(zhēng)議，如胰腺癌患者與正常人群相比，瘦素水平降低。瘦素可抑制胰腺癌細(xì)胞株增殖［8］。同時(shí)其表達(dá)與諸多因素有關(guān)，且多數(shù)研究表明瘦素在腫瘤中的表達(dá)中的增高多在病變發(fā)生局部?？紤]到惡性腫瘤患者患者大多營(yíng)養(yǎng)不良，引起脂質(zhì)消耗，體脂含量下降，而脂肪細(xì)胞是瘦素的重要來(lái)源。由于脂肪細(xì)胞合成瘦素減少，因此腫瘤患者血清，腹水瘦素水平有可能相應(yīng)降低。

瘦素與結(jié)核性疾病研究少。有研究表明，治療前肺結(jié)核患者的瘦素水平較對(duì)照組的瘦素水平降低.抗結(jié)核治療導(dǎo)致患者血清瘦素水平的升高。但仍然低于正常對(duì)照組的血清瘦素水平。肺結(jié)核的病損程度越重，病變范圍越大，其血清中l(wèi)eptin和ALB的水平越低［9，10］但也有研究有相反結(jié)果，如肺結(jié)核患者血清瘦素水平顯著高于健康對(duì)照組，肺結(jié)核初治組和非營(yíng)養(yǎng)不良組高于復(fù)治組和營(yíng)養(yǎng)不良組［11］。本實(shí)驗(yàn)中觀察到結(jié)核性腹水患者血清，腹水瘦素水平很高，顯著高于腫瘤組患者，與后者結(jié)論相似。存在這些相反結(jié)果的重要原因是瘦素的產(chǎn)生復(fù)雜，如其分泌有晝夜節(jié)律性，饑餓與寒冷可抑制瘦素的分泌。生長(zhǎng)激素、飲食規(guī)律的改變及睡眠等也可影響瘦素的分泌規(guī)律。肥胖、月經(jīng)期都對(duì)瘦素表達(dá)有影響，瘦素與胰島素分泌有密切關(guān)系。女性瘦素表達(dá)水平比男性高。實(shí)驗(yàn)中這些常被忽略的影響可能是許多研究產(chǎn)生矛盾的地方。

結(jié)核性腹水患者血清，腹水瘦素水平較惡性腹水患者組明顯升高的原因不明確，可能原因有以下幾點(diǎn):首先腹水中可能存在一些細(xì)胞因子，如TNF-a、II-6等能刺激腹膜脂肪細(xì)細(xì)胞分泌瘦素，而瘦素本身是炎性因子，對(duì)人外周血單核細(xì)胞有潛在的刺激作用，可增強(qiáng)脂多糖作用，活化單核細(xì)胞，促進(jìn)TNF-a和IL-6分泌，從而形成類似正循環(huán)，進(jìn)一步增加瘦素的釋放。其次考慮結(jié)核性腹水患者中女性所占比例高于惡性腹水，而女性瘦素表達(dá)水平要高于男性。

本研究表明，結(jié)核性腹水患者血清和腹水瘦素水平明顯高于惡性腫瘤患者，瘦素水平的檢測(cè)可能有助于結(jié)核性腹水和惡性腫瘤性腹水患者的診斷。但考慮到影響瘦素水平因素很多，需進(jìn)步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)更謹(jǐn)慎選擇入組病例，避免各種影響因素如男女比例，采血時(shí)間上的選擇，體重差異等，減少其他因素的影響。

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