張澤萍 陳素芹 孫麥春 李立鵬

開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流是目前改善急性心肌梗死患者預(yù)后的主要措施。直接PCI被認(rèn)為是目前重建血管的最佳手段［1］，對(duì)耽擱了緊急PCI時(shí)機(jī)的AMI患者可行延遲PCI，達(dá)到充分持續(xù)開通相關(guān)動(dòng)脈的目的。但其療效如何尚未完全肯定，本研究通過延遲PCI與藥物治療組比較，探討延遲PCI治療AMI的療效。

1 對(duì)象及方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月，在本院住院首次發(fā)作急性心肌梗死的患者98例，發(fā)?。?2 h，隨機(jī)分為延遲PCI組和藥物治療組。并依患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間給兩組進(jìn)行了匹配，使兩組的基本情況保持平衡。延遲PCI組50例，男34例，女16例，年齡45～72歲，平均(56.02±7.43)歲，廣泛前壁心梗2例，前壁、側(cè)壁心梗32例，下壁心梗16例。藥物治療組48例，男32例，女16例，年齡46～71歲，平均(57.05±7.87)歲，廣泛前壁心梗3例，前壁、側(cè)壁心梗31例，下壁心梗14例。納入標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油無緩解;②心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段導(dǎo)管，胸導(dǎo)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV;③心肌酶或肌鈣蛋白＞正常值上限的兩倍以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有陳舊性心肌梗死的病史;②合并其他原因的心臟病或心功能不全;③有嚴(yán)重的肝、腎功能不全。

1.2 方法 急性心梗發(fā)病＞12 h，經(jīng)過藥物治療后病情平穩(wěn)，在10～14 d行PCI術(shù)。術(shù)前阿司匹林300 mg，氯比格雷300 mg。術(shù)中操作按標(biāo)準(zhǔn)PCI方法，TIMI 3級(jí)，殘余狹窄 ＜20%。術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)給予肝素8000～10 000 U，術(shù)后皮下注射低分子肝素6150 U，每12 h一次，共3 d?？诜⑺酒チ?00 mg1次/d，1個(gè)月后改為100 mg1次/d長(zhǎng)期服用?？诜缺雀窭?5 mg1次/d。藥物治療組，給予口服阿司匹林、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、他汀類，根據(jù)病情靜脈滴注硝酸甘油、極化液或中藥活血制劑等。

1.3 心臟彩超 所受試者病情平穩(wěn)后10～14 d，在PCI治療前及PCI治療6個(gè)月后，采用Philips7500彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟多普勒超聲檢查。探頭頻率為7.5～10 mHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸，采用改良Simpson法測(cè)量左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)，并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，每個(gè)參數(shù)均連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.4 隨訪 6個(gè)月時(shí)門診或電話隨訪，記錄心血管事件(不穩(wěn)定心絞痛、再梗、腦卒中、心力衰竭、死亡)發(fā)生情況;并行心臟彩超檢查。

2 結(jié)果

2.1 6個(gè)月后兩組心臟事件的比較見表1。

表1 兩組隨訪6個(gè)月的心臟事件的比較(例)

2.2 住院期間及隨訪期間的心臟彩超結(jié)果的比較見表2。

表2 住院期間及隨訪期間心臟彩超結(jié)果(±s)

表2 住院期間及隨訪期間心臟彩超結(jié)果(±s)

延遲PCI組(n=50)藥物治療組(n=48)P值住院期間心臟超聲左室舒張末內(nèi)徑(mm) 52.03±4.95 53.24±4.72 0.086左室射血分?jǐn)?shù)(%) 53.61±4.9 49.62±4.3隨訪期間心臟超聲左室舒張末內(nèi)徑(mm) 50.34±4.31 56.42±3.88 0.000左室射血分?jǐn)?shù)(%)55.05±5.08 46.51±6.11

3 討論

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)+冠狀動(dòng)脈支架術(shù)可以使AMI患者早期、安全、持久地開通梗死相關(guān)血管，從而挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，降低死亡率、改善心功能［2］。但能受益于早期再灌注治療的患者較少。這是因?yàn)?，部分患者癥狀不典型，未及時(shí)診治或就診較晚錯(cuò)過最佳PCI治療時(shí)間。另一方面在基層醫(yī)院由于技術(shù)和各種條件的限制。研究證實(shí)，晚期血運(yùn)重建仍可提高心肌梗死TIMIⅢ血流恢復(fù)率，改善梗死組織的瘢痕修復(fù)［3］。延遲PCI血管開通后可使“冬眠”的心肌或“頓抑”的心肌功能恢復(fù)，為充盈的血管床提供結(jié)構(gòu)支持，保持結(jié)構(gòu)完整，限制左室擴(kuò)張?jiān)黾与姺€(wěn)定性，減少惡性心律失常發(fā)生，為其他梗死區(qū)提供側(cè)支血流，保持心室的順應(yīng)性，改善心功能。

研究發(fā)現(xiàn)，梗死相關(guān)血管閉塞達(dá)1～3周，仍有存活的心?。?］。然而心肌存活的時(shí)間是短暫的，心肌梗死后IRA閉塞持續(xù)3個(gè)月以上者重建血運(yùn)的臨床意義有限，不能預(yù)防左室重構(gòu)?？梢娦募」Ｋ篮?，梗死區(qū)的冬眠心肌可存活2～3周，但一般不能持續(xù)3個(gè)月，在這一時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)IRA血流對(duì)改善左室功能仍有重要的意義。

Caspi研究顯示，AMI患者延遲PCI較非PCI治療30 d和1年的死亡率分別下降65%，50%。國(guó)內(nèi)研究也顯示，AMI患者延遲PCI組與藥物治療組相比較，患者左室射血分?jǐn)?shù)增加，左室舒張末內(nèi)徑縮小［4-5］。

本研究顯示，延遲PCI組與藥物治療組相比，不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、死亡和復(fù)合終點(diǎn)事件明顯下降。但再次心梗、腦卒中的發(fā)生無顯著差異。住院期間和隨訪期間的超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于藥物治療組;左室舒張末內(nèi)徑明顯小于藥物治療組。住院期間左室舒張末內(nèi)徑無顯著差異。提示在改善AMI患者預(yù)后、延緩左室重構(gòu)、心功能和復(fù)合終點(diǎn)事件方面延遲PCI組優(yōu)于藥物治療組。

緊急PCI可使AMI患者早期、安全、持久地開通相關(guān)血管，從而挽救瀕死心肌，縮小梗死面積。對(duì)于AMI患者條件允許者仍應(yīng)盡早行緊急PCI，對(duì)AMI未能及時(shí)行緊急PCI，延遲PCI亦能獲益。

［1］ Zehn R，Schiele R，Schneider S，et al.Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients treated with intravenous thrombolysis，results from the pooled data of the maximal individual threapy in acute myocardial infarction(MITRA)registry and the myocardial infarction registry.J Am Coll Cardiol，2000，36:2064-2071.

［2］ Van’t Hof AW，Liem A，Suryapranata H，et al.Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction:myocardial blush grade.Zwolle Myocardial Infarction Study Group.Circulation 1998，97(23):2302-2306.

［3］ Pizzetti G，Belitti G，Margonato A，et al.Coronary recanalization by elective angiophasy prevents ventricular diation after anterior myocaidial infarction J Am Coll Cardiol，1996，28(7):837-845.

［4］ 呂冬燕，孫玉芹，朱艷彬，等.直接與延遲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的對(duì)比研究.中國(guó)綜合臨床，2006，22(7):627-629.

［5］ 廖序東，張秀蘭.延遲PCI治療急性心肌梗死病人臨床療效觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志，2008，10(15):20.