萬槐斌，唐良秋，江志平

（廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512026）

左室肥厚是原發(fā)性高血壓常見的靶器官損害之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致心力衰竭。高血壓左室肥厚者室性心律失常的發(fā)生也顯著增加[1]。竇性心律震蕩現(xiàn)象（heart rate turbulence，HRT）最早用于心肌梗死后猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[2-3]，近來也有學(xué)者將該項(xiàng)檢測(cè)延伸到心肌病、心力衰竭、糖尿病等人群的預(yù)后評(píng)估[4-5]。本文觀察HRT現(xiàn)象在高血壓左室肥厚患者中的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2008年3月～2009年12月住院患者中符合原發(fā)性高血壓診斷[6]的成人患者。排除糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重低蛋白血癥、肝腎功能不全、腦血管意外、各種繼發(fā)性高血壓、高血壓合并心力衰竭但無左室肥厚、非竇性基礎(chǔ)心律如心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性早搏且每個(gè)早搏后連續(xù)竇性心律不足20個(gè)等。共入選94例，其中，男42例，女52例；年齡42～82歲，平均67.40歲。根據(jù)血壓水平、左室肥厚和是否存在心力衰竭等將其分為三組。A組：高血壓無左室肥厚30例；B組：高血壓＋左室肥厚34例；C組：高血壓＋左室肥厚＋心力衰竭30例。各組之間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用美國GE公司Vivid7彩色超聲診斷儀評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能。心臟向心性肥厚、室間隔（LVS）和左室后壁（LVPW）1.1 cm以上診斷為左室肥厚；同時(shí)測(cè)量左室舒張末期直徑（LVD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。心力衰竭診斷：NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)以上，入院24 h內(nèi)超聲評(píng)估LVEF＜50%和（或）血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞900 pg/ml。所有患者入院48 h 內(nèi)行 24 h Holter檢查（ECGLAB12.1.001a，美國）。 根據(jù)文獻(xiàn)介紹方法，HRT采用震蕩初始（turbulenceonset，TO）和震蕩斜率（turbulenceslope，TS）兩項(xiàng)評(píng)價(jià)[2-3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 竇性心律震蕩

見表1。由表1可知，B組TO值與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.012，P＜0.05），TS 與 A 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有降低趨勢(shì)。B組和C組之間TO、TS比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01）；三組 TO、TS 比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01）。

2.2 左室肥厚和心力衰竭

三組心臟結(jié)構(gòu)特征和心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)（LVEF和NT-pro BNP）結(jié)果見表1。

2.3 竇性心律震蕩和左室肥厚、心力衰竭相關(guān)性分析

竇性心律震蕩和左室肥厚、心力衰竭相關(guān)性逐步法多元線性回歸分析提示TO與NT-proBNP呈顯著正相關(guān)（r=0.378，P＜0.01），TS 與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.282，P＜0.01）。LVD、LVS、LVPW和LVEF等均與TO、TS缺乏相關(guān)性。

表1 各組竇性心律震蕩、左室肥厚和心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 各組竇性心律震蕩、左室肥厚和心功能指標(biāo)比較（±s）

A組：高血壓無左室肥厚；B組：高血壓＋左室肥厚；C組：高血壓＋左室肥厚＋心力衰竭。TO表示震蕩起始；TS表示震蕩斜率；LVD為左室舒張末內(nèi)徑；LVS 為室間隔；LVPW 為左室后壁；LVEF 為左室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP 為氨基末端腦鈉肽。 與 A 組相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與 B 組相比，#P＜0.05，##P＜0.01

組別 年齡（歲） TO（%）LVPW（cm）LVEF（%） NT-proBNP（pg/ml）A 組（n=30）B 組（n=34）C 組（n=30）F值P值66.20±7.23 66.88±9.32 69.20±8.11 1.139 0.325-2.53±2.55-1.32±2.26*1.53±6.07#8.354 0.000 TS（ms/RR）9.74±7.79 9.13±6.28 5.15±2.53##5.301 0.007 LVD（cm）4.46±0.41 4.52±0.45 5.97±0.82##64.429 0.000 LVS（cm）0.97±0.09 1.29±0.14**1.17±0.18##42.363 0.000 0.94±0.08 1.21±0.12**1.14±0.14#47.577 0.000 62.93±4.54 61.35±5.40 45.47±10.34##55.463 0.000 295.24±238.39 214.29±239.18 13 345.00±2 654.50##26.371 0.000

3 討論

HRT現(xiàn)象是指室性早搏后竇性心律先增快后減慢的動(dòng)態(tài)反應(yīng)，是健康心臟對(duì)自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)。HRT現(xiàn)象減弱或消失提示心臟存在交感神經(jīng)過度興奮、副交感神經(jīng)減弱。TO和TS是評(píng)價(jià)HRT的經(jīng)典指標(biāo)，TO中性值為0，TS中性值為2.5 ms/RR間期，TO升高和TS降低均提示HRT現(xiàn)象減弱，心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加，且二者同時(shí)出現(xiàn)異常預(yù)測(cè)價(jià)值更大[2-3]。

隨著高血壓病程的進(jìn)展，心臟靶器官損害程度逐漸加重，心臟壓力感受器敏感性及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，心肌電生理穩(wěn)定性下降。有研究顯示，高血壓左室肥厚合并室性心律失常者出現(xiàn)心室晚電位的幾率顯著增加，提示猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。HRT降低同樣預(yù)示有較高的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著左室肥厚和心力衰竭的逐漸出現(xiàn)，TO逐漸增加[1]，TS逐漸降低，其中以心力衰竭出現(xiàn)后二者變化更顯著，即HRT顯著降低。對(duì)于心源性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值HRT降低與心室晚電位出現(xiàn)是相關(guān)還是互補(bǔ)，則有待進(jìn)一步研究。

有報(bào)道，HRT是一項(xiàng)獨(dú)立于其他傳統(tǒng)預(yù)測(cè)指標(biāo)（如LVEF、心率變異性等）的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)，不受心功能、β受體阻斷劑、室性早搏多少等因素的影響[2-3]。本研究中相關(guān)性分析提示，TO僅與NT-proBNP水平正相關(guān)，TS僅與年齡呈負(fù)相關(guān)，提示在患者預(yù)后評(píng)價(jià)中二者具有相對(duì)獨(dú)立性，而腦鈉肽增高[7]和年齡的增大同樣提示預(yù)后不良。

綜上所述，高血壓左室肥厚患者，尤其是合并心力衰竭后HRT顯著減弱，提示HRT可能應(yīng)用于高血壓心臟損害相關(guān)人群預(yù)后和猝死危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。

[1]彭應(yīng)心,黃希正,王振起,等.高血壓病左室肥厚的室性心律失常與心室晚電位關(guān)系的探討[J].中華心血管病雜志,1994,22(2)∶96-98.

[2]Barthl P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003,108(10)∶1221-1226.

[3]郭繼鴻.竇性心律震蕩現(xiàn)象[J].臨床心電學(xué)雜志,2003,12(1)∶49-54.

[4]Kelingenheben T,Ptaszynski P,Hohnloser SH.Heart rate turbulence as a new prognostic markers for arrhythmia risk stratification in dilated cardiomopathy[J].J Electricardiol,2008,41(4)∶306-311.

[5]王開成,孔葉英,卜校山.2型糖尿病患者竇性心律震蕩的研究[J].實(shí)用糖尿病雜志,2008,4(5)∶12-14.

[6]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).2005年中國高血壓防治指南(試用本)[J].中華心血管病雜志,2004,32(12)∶1060-1064.

[7]Maisel AS,Krishnaswamy P,Nowak RM,et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J].N Engl J Med,2002,347(3)∶161-167.