陳紅

（安徽省巢湖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽巢湖 238000）

功能性內(nèi)鏡手術(shù)[1]（functionalendoscopicsinussurgery，F(xiàn)ESS）是微創(chuàng)手術(shù)在鼻科學(xué)的應(yīng)用，于20世紀(jì)80年代末引入我國，使鼻竇炎的治愈率達(dá)80%～90%，鼻內(nèi)鏡下鼻竇功能性開放術(shù)最基本的要點是在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上，盡可能地保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，通過重建鼻腔、鼻竇通氣、引流來改善和恢復(fù)患者的鼻竇功能。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后痛苦小、手術(shù)效果佳及術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，是目前治療鼻竇炎、鼻息肉等最理想的方法。由于鼻內(nèi)鏡應(yīng)用技術(shù)的飛速發(fā)展及日漸成熟，慢性鼻竇炎的治療觀念及治療方法均有新的變化及提高。根據(jù)一些學(xué)者提出了保留或部分保留鉤突的鼻內(nèi)鏡術(shù)式，筆者對2009年9～12月我科收治的45例鼻息肉、鼻竇炎患者在鼻內(nèi)鏡下保留或部分保留鉤突，獲得了較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選45例患者，2009年9～12月間實施內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，男性23例，女性22例；年齡18～60歲，平均32歲。均為慢性鼻竇炎或伴鼻息肉患者。術(shù)前行內(nèi)鏡與鼻竇CT檢查，排除鉤突息肉樣變、明顯肥大、影響鼻竇引流的患者。所有病例術(shù)前全身使用抗生素3～5 d。

1.2 治療方法

所有病例麻醉成功后，在鼻內(nèi)鏡下摘除鼻道息肉，中鼻甲常規(guī)骨折內(nèi)移，暴露中鼻道，對于泡性中鼻甲首先進(jìn)行壓縮骨折，盡量保留中鼻甲的完整性，進(jìn)行片狀切除、前部月牙形切除等塑形改造。對于中鼻甲息肉樣變，應(yīng)切除中鼻甲外側(cè)息肉部分，保留中鼻甲骨性結(jié)構(gòu)，伴有鼻中隔偏曲，影響鼻竇手術(shù)者，應(yīng)該首先處理鼻中隔偏曲。鉤突正常，沒有息肉樣變，可以越過鉤突直接進(jìn)行手術(shù)，使鉤突得以完整保留。鉤突息肉樣變，使用動力系統(tǒng)切除息肉部分，盡量保留正常黏膜和鉤突的骨性結(jié)構(gòu)。鉤突膨大影響手術(shù)者，使用動力系統(tǒng)修整鉤突至正常大小，同樣盡量保留正常黏膜和鉤突的骨性結(jié)構(gòu)。需要開放上頜竇自然口，可以用反向咬骨鉗進(jìn)入半月裂，僅切除鉤突尾端，術(shù)后填塞中鼻道使用浸有地塞米松和抗生素軟膏的明膠海綿，首先對鼻竇內(nèi)，主要是中鼻道前部進(jìn)行填塞，防止中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁粘連。使用高分子膨脹材料填塞總鼻道，主要是防止鼻中隔血腫形成和下鼻甲及鼻腔出血。對照組采用經(jīng)典FESS術(shù)全部切除鉤突。

1.3 術(shù)后評定標(biāo)準(zhǔn)

參照1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)[2]：以術(shù)后6個月鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果分為，①治愈：術(shù)腔上皮化，竇口開放良好，無膿性分泌物。②好轉(zhuǎn)：術(shù)腔上皮化，竇口開放良好，有膿性分泌物。③無效：術(shù)腔上皮化，竇口開放不良或閉鎖，有膿性分泌物。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12個月以上。FESS療效結(jié)果見表1。

表1 45例患者FESS治療效果

實驗組和對照組竇腔及（或）鼻道黏膜水腫分別為4例和6例，對照組發(fā)生中鼻道粘連2例。

3 討論

經(jīng)典的功能性內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)已經(jīng)發(fā)展了20余年，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后痛苦小、手術(shù)徹底、操作精細(xì)及術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的主要手段；但臨床上又出現(xiàn)了一些原已治愈的患者，在一段時間后，又出現(xiàn)了鼻竇炎癥狀復(fù)發(fā)。近幾年有很多專家提出了保留或部分保留鉤突的鼻內(nèi)鏡術(shù)[3]，作為能減少鼻腔生理環(huán)境的破壞，有助于恢復(fù)術(shù)腔功能的一種手術(shù)方式的探索。

經(jīng)典的功能性內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)中首先第一步就是切除鉤突，其目的是解除竇口鼻道復(fù)合體的阻塞，使竇口充分暴露有利于引流，便于病變的清除和竇口的開放，但同時也破壞了鼻竇的天然保護(hù)屏障，使鼻竇不能避免鼻腔氣流的直接撞擊、鼻腔分泌物、粉塵及其他異物也進(jìn)入了鼻竇，增加了逆行感染、鼻竇炎復(fù)發(fā)的機(jī)會。保留鉤突使開放的竇口隱藏在鉤突的保護(hù)下，不受鼻腔氣流的直接沖擊，極大地保留了鼻腔與鼻竇的生理功能，可及早恢復(fù)鼻竇黏膜纖毛的清除功能。

由本研究可以看出，實驗組的術(shù)腔形態(tài)可獲得與對照組相同的近期轉(zhuǎn)歸效果，同時實驗組的術(shù)腔黏膜水腫的病例明顯低于對照組，可以推斷出保留或重塑鉤突的鼻竇開放術(shù)維持了鼻腔原有結(jié)構(gòu)[4]，可對開放的鼻竇具有保護(hù)并防止吸入氣流的直接沖擊的作用，減少了氣流中夾帶的致病物質(zhì)直接進(jìn)入鼻竇，對術(shù)腔的黏膜恢復(fù)有積極的影響；同時也減少了鼻竇中炎癥的復(fù)發(fā)幾率。保留鉤突的FESS術(shù)可能更適合鼻腔的生理特點，值得在臨床進(jìn)行更深入的觀察與探討。

[1]許庚.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)發(fā)展[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2004,39(1):29-31.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997年?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(1):134.

[3]許庚.保留或重塑鉤突的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1):3-6.

[4]劉迎曦,于申,孫秀珍,等.鼻腔結(jié)構(gòu)形態(tài)對鼻腔氣流的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(11):846-849.