高菁菁，常 峰

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

近年來(lái)，隨著對(duì)“看病難、看病貴”等問(wèn)題的深入討論，科學(xué)的醫(yī)療管理模式顯得極為重要，而臨床路徑正是一種科學(xué)的臨床服務(wù)模式。它是20世紀(jì)80年代美國(guó)為了解決醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲而提出的一種醫(yī)療服務(wù)模式，在美國(guó)得到了廣泛的應(yīng)用。在中國(guó)臨床路徑起步較晚，2009年12月，衛(wèi)生部發(fā)布了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，主要內(nèi)容是擬用兩年時(shí)間在全國(guó)50家較大規(guī)模的醫(yī)院試點(diǎn)建立112種疾病的臨床治療規(guī)范，為探索符合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑管理模式提供依據(jù)。要完成這一目標(biāo)，必須依靠科學(xué)的管理方法，PDCA循環(huán)模式正是一種科學(xué)的質(zhì)量管理方法，適用于臨床路徑的管理。

1 臨床路徑概述

1.1 臨床路徑的背景

20世紀(jì)80年代，美國(guó)為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，在診斷相關(guān)分類（DRGs，Diagnosis Related Groups）的基礎(chǔ)上實(shí)行了預(yù)先支付系統(tǒng)（PPS，Prospective Payment System），即同一病種按同一標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。在這種情況下，只有當(dāng)醫(yī)院的實(shí)際成本低于既定的標(biāo)準(zhǔn)才能獲利，所以各個(gè)醫(yī)院都致力于探索低于標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)模式。在這一背景下，美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士 Karen Zander[1]提出了臨床路徑這一模式，發(fā)現(xiàn)采用這種模式既可縮短住院天數(shù)，又可以降低醫(yī)療費(fèi)用，受到了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，并被逐步推廣。

目前，臨床路徑已在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家得到廣泛應(yīng)用，而我國(guó)臨床路徑的研究起步較晚，雖然有小部分醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展，但尚未形成規(guī)模。臨床路徑作為一種提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高病人滿意度的方法，在我國(guó)具有良好的應(yīng)用前景。

1.2 臨床路徑的內(nèi)涵

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)務(wù)人員共同制定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)程序，該程序針對(duì)特定的疾病或手術(shù)制定出有順序的、有時(shí)間性的和最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃，以加快病人的康復(fù)，減少資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的持續(xù)改進(jìn)的照顧品質(zhì)[2]。在臨床路徑提出之前，不同的醫(yī)生對(duì)相同的疾病有不同的治療方案，當(dāng)給出臨床路徑后，不同的醫(yī)生可以根據(jù)臨床路徑提供的治療流程給出相同的治療方案，從而節(jié)約了衛(wèi)生資源。臨床路徑代表了一種“醫(yī)學(xué)食譜”，它是質(zhì)量管理，降低醫(yī)療成本以及提高病人滿意度的一種工具[3]。

臨床路徑包括準(zhǔn)備階段、制定階段、實(shí)施階段、監(jiān)測(cè)階段以及評(píng)價(jià)改進(jìn)階段。如圖1所示，這一過(guò)程持續(xù)不斷，環(huán)環(huán)相扣，并且不斷改進(jìn)，因此可以用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行科學(xué)管理。

2 PDCA循環(huán)理論

PDCA循環(huán)起源于休哈特（Walter A. Shewhart）提出的 PDS(Plan Do See)，后由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）改進(jìn)為PDCA循環(huán)并運(yùn)用于質(zhì)量管理的過(guò)程中，故又稱為“戴明環(huán)”。

PDCA是英語(yǔ)單詞Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（處理）的首字母縮寫，分別代表PDCA循環(huán)的四個(gè)階段。這四個(gè)階段又具體細(xì)分為八個(gè)步驟：（1）分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題；（2）分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因和各種影響因素；（3）找出主要原因和因素；（4）制定計(jì)劃；（5）執(zhí)行計(jì)劃；（6）檢查實(shí)際執(zhí)行結(jié)果；（7）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固結(jié)果；（8）遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)[4]。PDCA循環(huán)連續(xù)不斷上升循環(huán)就是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，如圖2[5]。同樣，臨床路徑的實(shí)施過(guò)程也是一種不斷改進(jìn)提升的過(guò)程，因此完全可以運(yùn)用PDCA循環(huán)模式管理臨床路徑的實(shí)施過(guò)程。

圖1 臨床路徑（CP）流程圖

圖2 PDCA循環(huán)模式

3 運(yùn)用PDCA循環(huán)促進(jìn)臨床路徑的實(shí)施

3.1 計(jì)劃（Plan）：制定臨床路徑

3.1.1 成立臨床路徑小組

臨床路徑強(qiáng)調(diào)合作性，需要各個(gè)科室的密切配合，所以這階段的首要步驟是成立臨床路徑小組,一般分為臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑實(shí)施小組。領(lǐng)導(dǎo)小組成員應(yīng)該包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、財(cái)務(wù)部門主管等相關(guān)人員，其主要職責(zé)是選擇病種并制定具體病種的臨床路徑、確定各部門人員的職責(zé)、對(duì)各部門的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)、對(duì)臨床路徑進(jìn)行評(píng)估以及改進(jìn)。實(shí)施小組主要是各科室的工作人員，他們參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程，負(fù)責(zé)記錄數(shù)據(jù)，并向領(lǐng)導(dǎo)小組反饋。

3.1.2 選擇病種

病種的選擇直接關(guān)系到臨床路徑的實(shí)施效果，所以臨床路徑小組必須在充分調(diào)查論證的基礎(chǔ)上，結(jié)合本醫(yī)院的具體情況，選擇合適的病種。一般考慮選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病、費(fèi)用多、診斷明確、治療護(hù)理有模式可循、手術(shù)或處置方式差異小、需住院治療的病種[6]。病種選擇完成后，則要搜集該病種的相關(guān)資料，組織專家制定具體的臨床路徑。

3.1.3 制定臨床路徑圖

臨床路徑用圖表形式表示，以時(shí)間為序。表頭有病種名稱、病人姓名及基本資料、住院日期、出院日期以及標(biāo)準(zhǔn)住院日期。表格具體內(nèi)容則是路徑日程，包括每天的診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、護(hù)理記錄、病情變異記錄以及醫(yī)師、護(hù)士簽名等。

臨床路徑的出現(xiàn)，幫助醫(yī)生以最快速度給予病人合理的治療，避免了不必要的檢查，節(jié)省了衛(wèi)生資源。同時(shí)，患者通過(guò)閱讀臨床路徑表單了解治療流程，做到了心中有數(shù)，降低了恐懼感有利于疾病治療和提高滿意度。

3.2 執(zhí)行（Do）：實(shí)施臨床路徑

實(shí)施小組的工作人員根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組的具體分工，在各自崗位上負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，不同病種根據(jù)不同的臨床路徑流程嚴(yán)格執(zhí)行。在這一過(guò)程中，一線醫(yī)務(wù)人員要始終以病人為中心，及時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，使其了解臨床路徑的內(nèi)容，從而配合治療。同時(shí)真實(shí)地填寫臨床路徑表單、記錄病情變化，遇到情況及時(shí)作出反應(yīng)，并向上級(jí)匯報(bào)。此外，只有在各個(gè)部門的密切配合下，臨床路徑的每一個(gè)環(huán)節(jié)才能順利進(jìn)行，所以醫(yī)護(hù)人員必須具備團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神。

圖3 基于PDCA循環(huán)模式的CP流程

3.3 檢查（Check）：監(jiān)測(cè)臨床路徑

由于個(gè)體差異和其他原因，在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中難免出現(xiàn)一些情況。將部分病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異[7]。變異分正性變異和負(fù)性變異，前者有利于臨床路徑的進(jìn)行，后者阻礙臨床路徑的進(jìn)行，所以醫(yī)護(hù)人員在這一階段必須做好檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異。做到認(rèn)真觀察，客觀真實(shí)地記錄數(shù)據(jù)，積極思考，切不能主觀臆斷。

3.4 處理（Action）：改進(jìn)臨床路徑

如果實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生了變異，那么就有必要進(jìn)行變異分析，弄清楚變異的來(lái)源，及時(shí)改進(jìn)臨床路徑的流程。有學(xué)者指出，變異根據(jù)來(lái)源可分為三類：（1）與系統(tǒng)相關(guān)的變異；（2）與醫(yī)院人員相關(guān)的變異；（3）與病人相關(guān)的變異[8]。對(duì)于前兩種變異，可以通過(guò)加強(qiáng)各部門之間溝通，端正醫(yī)護(hù)人員態(tài)度來(lái)避免；最后一種變異則需要全面觀察病人情況來(lái)降低變異的發(fā)生。

總之，一旦出現(xiàn)變異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)迅速做出反應(yīng)，盡可能修正變異使病人盡快回到臨床路徑治療流程中,同時(shí)根據(jù)學(xué)科的發(fā)展不斷改進(jìn)臨床路徑流程，使之更加科學(xué)合理。

臨床路徑在保證治療效果的的同時(shí)，能減少住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高病人的滿意度，它可以作為緩解當(dāng)前看病難、看病貴等問(wèn)題的一種嘗試。但是，臨床路徑在制定和實(shí)施的過(guò)程中要解決很多問(wèn)題，需要依賴科學(xué)的管理方法，將臨床路徑建立在PDCA循環(huán)模式的基礎(chǔ)上，可以幫助我們建立和完善臨床路徑的流程，促進(jìn)其順利實(shí)施，有利于臨床路徑在我國(guó)的推廣。

[1] K. Zander. Nursing case management: strategic management of cost and quality outcomes[J]. Nurs. Adm.1998,18(5)：23-30.

[2] 方立珍.臨床路徑 — 全新的臨床服務(wù)模式[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[3] Thomas Rotter. Joachim Kugler. Rainer Koch. A systematic review and meta-analysis of the effects of clinical pathways on length of stay, hospital costs and patient outcomes[J].BMC Health Services Research ,2008,（8）：265.

[4] 朱夢(mèng)蓉.基于PDCA循環(huán)的藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量改進(jìn)模式研究[J].青海社會(huì)科學(xué)，2009,(3)：37-40.

[5] 劉 宏.PDCA循環(huán)推進(jìn)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)[J].電子質(zhì)量，2005,（7）：42.

[6] 楊 炯,李勁松.臨床路徑的實(shí)施與管理[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2009,23(5)：509-511.

[7] 張 儉.中西醫(yī)結(jié)合急性心肌梗死臨床路徑的建立與評(píng)價(jià)研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[8] 齊德廣.臨床路徑的應(yīng)用研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué)，2003.