李沛

膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是骨科常見病，其臨床主要現(xiàn)為反復(fù)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限、行走困難等癥狀，給患者帶來了極大的痛苦，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。但病因和發(fā)病機制尚不明確，病變常累及關(guān)節(jié)軟骨、滑膜和軟骨下骨等組織。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)的治療手段，具有確切的療效［1］，并且透明酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎已應(yīng)用多年。我科采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎，通過觀察和隨訪，旨在探討關(guān)節(jié)鏡術(shù)聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及臨床安全性，并進行綜合性回顧分析，探討其作用和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例(均為單膝)，其中男12例，女86例，年齡46～72歲，平均56.5歲，病程2個月～8年。臨床癥狀主要為:膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)為運動痛、負重痛、活動受限，逐漸發(fā)展到靜息痛或夜間痛;活動時關(guān)節(jié)有摩擦音;腫脹、關(guān)節(jié)伸屈活動受限;后期股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)畸形。X線分級及表現(xiàn)依據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎X線分級標準［2］:0級(正常);Ⅰ級(輕度骨贅);Ⅱ級(明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄);Ⅲ級(大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化);Ⅳ級(大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形)。本組Ⅰ級9例，Ⅱ級37例，Ⅲ級38例，Ⅳ級14例?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)均未接受過關(guān)節(jié)鏡治療，11例膝曾單行關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療，效果不佳。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉，常規(guī)順序檢查膝關(guān)節(jié)，一般按髕上囊-內(nèi)外側(cè)隱窩-髕股關(guān)節(jié)-脛股關(guān)節(jié)-內(nèi)外側(cè)半月板-前后交叉韌帶順序觀察關(guān)節(jié)，鏡下手術(shù)包括:充血增生的滑膜切除，清除游離軟骨碎片，剝脫的軟骨面打磨平整，游離體摘除，退變撕裂的半月板部分修整或部分切除，髁間窩成型，嚴重影響關(guān)節(jié)活動的骨贅咬除或磨平，軟骨下骨鉆孔，外側(cè)支韌帶松解及大量林格氏液關(guān)節(jié)沖洗等。放盡沖洗液，縫合傷口，膝關(guān)節(jié)加壓包扎。1周內(nèi)以透明質(zhì)酸鈉2 ml行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，以后每周行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1次，共注射5次。術(shù)后第一天可開始股四頭肌力量鍛煉，術(shù)后第三天可下地行走，為預(yù)防感染選用適當(dāng)抗生素應(yīng)用3 d，1周后行膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉。

1.3 療效評價 患者于治療后1、3、6個月、1年時進行隨訪，運用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進行評價療效評定，有疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行、需要支持等八個指標，滿分100分，正常應(yīng)在84分以上，66～84分尚可，低于65分為差，可分為4個等級:優(yōu)85分以上，良76～84分，中65～75分，差64分以下。應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對資料進行處理，治療前后Lysholm評分采用配對t檢驗，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差±s)表示，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

98例患者手術(shù)過程全部順利，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)血腫4例，均經(jīng)對癥治療后痊愈。未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。本組98例患者隨訪1年時，按Lysholm評分，優(yōu)27例，良47例，中17例，差7例，優(yōu)良率為75.5%。治療后所有患者關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)功能和活動范圍均有不同程度的改善，其Lysholm評分與治療前相比差異均有顯著性(P＜0.05)，見附表1。各隨訪階段之間評分比較差異無顯著性。

表1 治療前后Lysholm評分比較±s)

表1 治療前后Lysholm評分比較±s)

注:與治療前比較P＜0.05

項目 治療前治療后1個月 3個月 6個月 1年Lysholm評分 45.9±6.8 82.2±5.4+ 85.6±6.9+ 79.8±6.0+ 75.6±5.4+

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)的優(yōu)勢作用 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可把破損的軟骨面修理平整，將損壞的半月板切除或成形，再將增生肥厚的滑膜切除，然后大量的林格氏液沖洗關(guān)節(jié)腔可將關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、組織碎片及炎性介質(zhì)清理干凈，因此可以緩解疼痛的發(fā)生，對于經(jīng)物理治療和藥物治療無效，且病變程度尚不需行人工關(guān)節(jié)置換的病例，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)手術(shù)和并發(fā)癥少的優(yōu)點，從而達到減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的。

3.2 透明質(zhì)酸鈉對膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及其對關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后的補充作用 玻璃酸鈉對膝骨性關(guān)節(jié)炎治療作用機制:①玻璃酸鈉黏附于關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織表面，起保護性屏障作用;②可潤滑及緩沖關(guān)節(jié)應(yīng)力從而保護軟骨，維持軟骨基質(zhì)完整性，利于軟骨修復(fù);③調(diào)整滑膜的通透性，恢復(fù)滑膜吸收功能使腫脹減退;④抑制炎性反應(yīng)，緩解疼痛。因此補充外源性玻璃酸鈉，恢復(fù)滑液的潤滑功能，促進軟骨修復(fù)緩解疼痛改善關(guān)節(jié)功能，從而打破疾病的惡性循環(huán)［4］。因此術(shù)后應(yīng)用玻璃酸鈉對于關(guān)節(jié)鏡具有較好的補充作用，有助于減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

綜上所訴，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種積極、有效方法，可以明顯緩解癥狀，療效滿意，并具有安全性和可行性。

［1］VAN DEN BEKEROM MP，PATT TW，RUTTEN S，et al.Arthroscopic debridement for grade III and IV chondromalacia of the knee in patients older than 60 years.J Knee Surg，2007，20(4):271-276.

［2］呂厚山，陳堅.關(guān)節(jié)炎外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:268-269.

［3］LYSHOLM J，GILLQWIST J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med，1982，10(3):150-154.

［4］Forrester JV，Balazs EA.Inhibition of phagocytosis by high molecular weight hyaluronaet.Immunology，1980，40(3):435-446.