應紅艷 王毓洲 寧曉紅 周建鳳 趙林 邵亞娟 白春梅 陳書長

體能鍛煉的運動刺激和行為在任何人群中都是一種重要的需求，但是在有慢性疾病的人群中，比如癌癥生存者，這種需求存在很多問題。一些腫瘤生存者經(jīng)常忍受長期艱難的藥物治療，而對運動的潛在好處和長遠益處并不清楚，這將使癌癥生存者參與運動更加困難。肺癌是目前惡性腫瘤中最常見、致死率最高的疾病，也是老年人常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，50%以上的晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者診斷時年齡超過65歲。隨著年齡的增長，人體的器官功能和治療藥物的藥代動力學等都隨之改變，而老年肺癌患者經(jīng)過胸部手術、放化療等治療后，身體機能會發(fā)生改變，由于老年人心肺代償功能差，這些腫瘤生存者的體能鍛煉有其特殊性。因此，我們采用回顧性分析方法，調查老年肺癌生存者診斷前、治療中和治療后的運動形式和運動強度的變化，對患者運動動機進行考察，并探討運動與腫瘤復發(fā)之間的關系，探討這一領域將來的重要的研究方向，為老年肺癌生存者運動與健康指導提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性調查我科門診和住院治療的70歲以上老年NSCLC生存者，包括手術后、化放療后病情穩(wěn)定者和服用酪氨酸激酶抑制劑靶向治療的患者。排除標準為有承重骨轉移或者腦轉移者、腦血管意外有后遺癥者、嚴重心肺疾病的患者或其它不適合運動的情況。最終納入研究病例共58例，見表1。

1.2 運動形式和比例調查 采用由美國運動醫(yī)學學院和美國心臟醫(yī)學會推薦的運動方案[1]，記錄患者在診斷之前、積極治療期間和治療完成后的輕、中、高強度運動的頻率。高強度運動為每次連續(xù)20 min -30 min的慢步長跑或者類似強度的其它體能活動，中等強度運動為一次30 min或更長時間的運動（比如慢步走路）。輕度運動為不足30 min的慢步走路。運動頻率以每周運動次數(shù)計算，調查腫瘤生存者的運動動機、運動的主要好處與運動受限的因素。

1.3 運動量達標狀況與腫瘤復發(fā)或進展的關系 本調查中，腫瘤進展定義為晚期腫瘤患者經(jīng)過化放療和靶向等綜合治療后，病情相對穩(wěn)定，但在隨診評估過程中參照RECIST標準證實的疾病進展。腫瘤復發(fā)定義為早期腫瘤患者經(jīng)過手術完全切除腫瘤后經(jīng)過輔助治療在隨訪過程中出現(xiàn)新發(fā)病灶。根據(jù)美國運動醫(yī)學學院和美國心臟醫(yī)學會[1]的標準，成人一周要有3 d進行20 min以上的高強度運動（比如慢步長跑），或者一周有5 d進行30 min以上的中等強度的運動（比如慢步走路），為運動達標。本研究對運動量達標與未達標的人群腫瘤復發(fā)或者疾病進展進行分析，探討運動量未達標肺癌生存者疾病進展或復發(fā)的風險。

1.4 統(tǒng)計分析 本研究統(tǒng)計分析采用EPI info 3.5.1公共健康數(shù)據(jù)與統(tǒng)計專業(yè)軟件，率的比較采用卡方檢驗和風險評估等方法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 人口學特點 本研究中58例肺癌患者的人口學和臨床特征見表1。大多數(shù)患者為腺癌病例，占89.7%（52/58）， 42例（73%）患者有肺部手術史（肺葉切除37例，側肺切除3例，肺段切除2例）；平均年齡73.0歲，范圍為70歲-82歲；平均PS評分為80分，范圍為60分-100分。

2.2 癌癥生存者的運動形式和疾病復發(fā)比例 在我們的調查中，記錄了58例老年肺癌生存者診斷前、積極治療3月和1年之間的運動量和每周運動頻率，發(fā)現(xiàn)診斷肺癌后患者的運動基本停止，只有6例患者仍如常進行鍛煉，為原來的9.4%（6/58）?；颊呓?jīng)治療病情平穩(wěn)后進行中、高強度運動頻率仍然比患者診斷之前低（圖1），尤以治療3個月時為著。但1年后患者進行輕度體力活動平均頻率較治療前有增加。根據(jù)美國運動醫(yī)學學院和美國心臟醫(yī)學會標準，1年后運動基本達標的患者占75.9%（44/58），其腫瘤復發(fā)率為20%（7/35）；運動不達標患者占24.1%（14/58），腫瘤復發(fā)率為35.7%（5/14）；運動不達標患者腫瘤復發(fā)和運動達標患者腫瘤復發(fā)的風險比（risk ratio, RR）為2.14（95%CI: 0.81-5.68, P=0.26）。

表 1 患者臨床特征（n=58）Tab 1 Patient characteristics (n=58)

圖 1 老年肺癌幸存者運動強度與運動頻率變化Fig 1 Changes in exercise frequency of elderly non-small cell lung cancer survivors

2.3 肺癌生存者運動動機和障礙分析 在對肺癌生存者的調查中，規(guī)定每個調查者選擇運動動機和障礙10項中的5項，根據(jù)肺癌生存者對運動動機（主觀認定的好處）和障礙（有運動要求，但不能進行運動的原因）選擇結果，排列順序見表2。本研究中，5個常見的激發(fā)腫瘤生存者進行運動的動機是運動可以使感覺更好和改善健康，增加體能、維持正常生活方式，增加免疫力，從手術和治療中恢復以及控制癌癥、防止復發(fā)。5個常見的運動障礙是：沒有力氣/疲乏、感覺不舒服、缺少動機/懶惰、惡心等化療反應和疼痛。

3 討論

運動對健康有重要意義，研究表明，運動可以提高癌癥生存者的心血管系統(tǒng)功能、肌力、自尊心和幸福感，減少乏力、焦慮、抑郁等[2-4]，即使是進展期行姑息治療的患者，運動也能提高其生活質量[5]。目前關于肺癌患者經(jīng)過手術、放化療后，其運動能力的改變和健康關系的研究報道尚少。本研究的對象為老年肺癌生存者，采用由美國運動醫(yī)學學院和美國心臟醫(yī)學會推薦的指南，對其運動強度和頻率進行初步評估。指南推薦成人一周要有3 d進行連續(xù)20 min-30 min的重強度運動（比如慢步長跑），或者一周有5 d進行累積30 min或更長時間的中等強度的運動（比如慢步走路）。盡管這些指南可能適合已經(jīng)完成初步治療、被認為是擺脫疾病的癌癥生存者，但是它們是否適合肺部有病變或者進行肺癌手術的老年癌癥生存者還不太清楚。因此，采用這一評估方法，評估老年肺癌生存者診斷前、治療期間和治療后的運動強度和頻率，探討腫瘤生存者的特殊人群-老年肺癌生存者的運動模式，對指導腫瘤生存者運動有重要意義。以往研究對老年腫瘤生存者、年輕腫瘤生存者和其他非腫瘤人群的運動模式是否存在差異尚不清楚，Coups等[6]對包括超過1 600名癌癥生存者在內(nèi)的320 000成人中的2 000人進行了抽樣自然健康面試調查，在年輕（18歲-39歲）和年老（＞65歲）的兩個同齡組中，癌癥生存者與非癌癥對照組的運動參與比例并沒有差別，但是在中段年齡組（40歲-64歲），兩組患者運動參與比例有明顯差別，非癌癥對照組體能鍛煉達標率約31%，而癌癥生存者中只有25%患者進行體能鍛煉。文獻[7-9]表明，癌癥生存者在接受抗癌治療時運動水平明顯降低；治療之后患者運動水平會有一定的恢復，但通常不能達到診斷之前的水平，這部分與抗癌治療造成患者心肺、神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)的不良反應有關。且患者的活動能力受患者腫瘤類型、治療手段和生存時間的影響[10]而不一致。我們調查的老年肺癌生存者，在腫瘤治療期間（也稱為腫瘤生存者急性期），其體能鍛煉參與比例明顯下降，在治療完成后，患者中高強度體能鍛煉活動均明顯減少，但輕度體能鍛煉（主要是散步）達標率占75.9%，這些老年肺癌生存者可以進行日常的活動。這與西方的研究報道不完全一致，可能與文化差異或者病例選擇有關。

表 2 老年肺癌幸存者運動強度與運動頻率變化Tab 2 Changes in exercise frequency of elderly non-small cell lung cancer survivors

體能鍛煉與腫瘤復發(fā)的關系目前尚不明了，但研究表明缺乏運動、肥胖和高代謝綜合癥人群的腫瘤復發(fā)機率增加，與胰島素樣生長因子及復雜的內(nèi)分泌調節(jié)有關[11]。有一些資料[12-15]表明，體能鍛煉可降低癌癥生存者的復發(fā)率及癌癥特異死亡率。一項包括3 000例乳腺癌患者的調查研究[15]發(fā)現(xiàn)，治療完成后患者進行高水平的運動可以使乳腺癌的復發(fā)率、乳腺癌相關死亡率及總死亡率降低26%-40%；患者每周進行1 h -3 h的運動即可使復發(fā)率和死亡率下降，而在每周運動3 h -5 h的患者中，下降趨勢更為明顯。目前關于肺癌患者經(jīng)過胸部手術、放化療后，其運動能力的改變和健康關系的研究報道尚少，有2個小型研究通過對進展期NSCLC患者的飲食干預延長了患者的生存時間[16,17]。本組運動不達標的患者，其腫瘤復發(fā)/進展率較運動達標的患者升高，其RR為2.14，但兩組之間尚無統(tǒng)計學差異。由于本組病例數(shù)較少，是回顧性調查研究，需要進一步前瞻性的研究來證實。

以往調查發(fā)現(xiàn)，大部分（68%）癌癥患者認為，鍛煉是有益處的，但即使是這樣，78%的患者并沒有能夠像他們希望的那樣鍛煉，不同腫瘤生存者的運動動機和障礙有一定的共同性[18,19]。但是，體能運動的動機和障礙隨患者治療階段而異，也可能與腫瘤的類型和治療方式有關?；熎陂g的運動障礙經(jīng)常與治療的不良反應如惡心、腹瀉、乏力、抑郁等有關，而治療之后的運動障礙與一般人群的運動障礙往往是一致的，如沒有合適的鍛煉機會、沒有時間、太忙等。有調查發(fā)現(xiàn)，減輕體重是子宮內(nèi)膜癌生存者最常見的運動動機，而沒有條件運動是非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤生存者主要的運動障礙。對于那些正在接受治療的生存者而言，運動動機主要是運動會幫助他們應對他們的治療、忘記他們的癌癥和治療的不良反應、維持正常的生活方式、減輕乏力和使他們保持強壯和健康等[20]。對于那些已經(jīng)完成治療的人，體能鍛煉會減少他們癌癥復發(fā)的風險和其它慢性疾病、提高免疫功能、提高能量水平與生活質量和回到正常的生活方式[21]，這與我們的調查結果一致。但是，關于癌癥生存者運動動機和行為改變的研究目前尚少，尤其是針對老年癌癥生存者。而且，研究癌癥生存者的運動行為參數(shù)，例如需氧量、肌肉力量和功能等是有用的。為深入這些研究，應進行前瞻性研究設計并提高數(shù)據(jù)質量，對不同類型的腫瘤如卵巢癌、膀胱癌、肺癌的生存者進行比較，收集腫瘤生存者不同階段（例如治療前、不同治療中、治療后、長期生存）的數(shù)據(jù)。理論上，這些數(shù)據(jù)將是以人群為基礎的，應與從一般人群和/或其它慢性疾病人群（例如糖尿病、心臟病）中得到的數(shù)據(jù)相比較，才會對因癌癥經(jīng)歷而改變的運動行為的自然史有更好的理解。

綜上所述，癌癥生存者運動動機和行為改變的研究是對癌癥生存者身心健康有重要意義的調查領域，目前關于這方面的研究尚少，但逐漸受到廣泛關注。本組在運動未達標的患者，其腫瘤復發(fā)/進展率較運動達標的患者升高，RR為2.14，但尚無統(tǒng)計學差異。初步的研究已表明腫瘤治療期間（也稱為腫瘤生存者急性期）癌癥生存者的體能鍛煉參與比例明顯下降，而且即便是治療完成后也不能恢復到診斷前的水平。迄今尚缺乏以行為改變進行干預，證明會影響癌癥生存者的腫瘤進程的數(shù)據(jù)，有待進一步研究。