朱青，葛衛(wèi)紅（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，南京市210008）

自20世紀(jì)70年代臨床營養(yǎng)支持引入我國以來，營養(yǎng)支持的理念得到不斷更新，其在疾病治療中的地位不斷提高，尤其是腸外營養(yǎng)（PN）在治療危重患者挽救生命中發(fā)揮著越來越重要的作用。但目前，國內(nèi)各地區(qū)醫(yī)院PN支持的水平仍不平衡，即使在同一地區(qū)不同醫(yī)院及同一醫(yī)院不同科室PN支持的水平也參差不齊[1]。筆者對(duì)我院2008年1～6月PN支持的病歷進(jìn)行回顧性分析，以了解我院PN支持的現(xiàn)狀和存在的問題，為進(jìn)一步規(guī)范、合理地應(yīng)用PN提供參考。

1 資料與方法

收集我院住院部2008年1～6月使用PN制劑患者的住院號(hào)，據(jù)此查閱病歷，詳細(xì)記錄每份病歷的一般資料、PN適應(yīng)證、持續(xù)時(shí)間、處方的液體量、熱量、處方組分、配伍禁忌等內(nèi)容，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

共有637例患者接受PN支持，男性305例（47.88%），女性332例（52.12%），年齡31～92歲，平均69.2歲，其中60歲以上425例，占66.72%，具體情況見表1、表2。

表1 PN支持患者的年齡與性別分布及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 1 Age and gender of patients treated with PN and its ratio

表2 PN支持存在的問題統(tǒng)計(jì)Tab 2 Some problems about PN supporter

3 討論

3.1 PN支持的適應(yīng)證

確定存在營養(yǎng)障礙需要營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的患者均為PN支持的適應(yīng)證[2]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，有413例為普外科患者，占64.84%，且多為圍術(shù)期PN支持。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者和需進(jìn)行大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者，是術(shù)前營養(yǎng)支持的主要適應(yīng)證。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及需長時(shí)間禁食者為營養(yǎng)支持指征[3]。

由表2可見，有9.73%的PN支持屬無適應(yīng)證用藥。如，一例輕癥急性胰腺炎患者，醫(yī)師對(duì)其實(shí)施了PN支持。然而，對(duì)于輕癥急性胰腺炎患者一般只需短期禁食，故不需PN支持[4]。另有14.91%的PN支持時(shí)間過短，如一例直腸癌術(shù)后患者，臨床醫(yī)師對(duì)其實(shí)施了3 d的PN支持。然而，短時(shí)間的PN支持（少于7 d）并無明顯益處[2]。

3.2 PN支持的處方設(shè)計(jì)

合理的處方設(shè)計(jì)需全面了解患者的營養(yǎng)狀況，水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況及患者的病理生理狀況等，然后計(jì)算患者所需的熱量、液體量、糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素等的用量，盡量達(dá)到合理的個(gè)體化配方。同時(shí)，也應(yīng)考慮各成分的理化性質(zhì)、配伍禁忌及影響PN液穩(wěn)定的因素。

3.2.1 機(jī)體需要量的確定。一般情況下，30 kcal·kg－1·d－1能滿足大部分患者的能量需求。對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激（創(chuàng)傷、大手術(shù)）的初期提倡限制性熱卡攝入，有助于機(jī)體平穩(wěn)度過應(yīng)激階段，減少代謝紊亂。初期非蛋白熱卡攝入量宜控制在20 kcal·kg－1·d－1左右，然后逐步增至25～30 kcal·kg－1·d－1。碳水化合物作為主要的供能物質(zhì)，其供能占總非蛋白熱卡的50%～70%，剩余的熱卡由脂肪提供。氨基酸主要用于合成蛋白質(zhì)及作為其它活性物質(zhì)的氮源，每日提供的氨基酸量約1～1.5 g·kg－1，針對(duì)不同病理生理特點(diǎn)選擇不同氨基酸制劑。另外，還應(yīng)補(bǔ)充機(jī)體所需的維生素和微量元素等。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，有7.38%的PN處方組分不當(dāng)，主要問題為能源物質(zhì)供給量不當(dāng)、糖與脂肪產(chǎn)熱的比值不當(dāng)和非蛋白熱量與氮量的比值不當(dāng)。一例PN支持的處方：10%葡萄糖1 000 mL，30%脂肪乳250 mL，8.5%復(fù)方氨基酸500 mL，10%氯化鉀30 mL，水溶性維生素、脂溶性維生素、多種維生素各1支。該處方的糖脂產(chǎn)熱比為0.6左右，葡萄糖的量較低，這樣將會(huì)使機(jī)體增加脂肪代謝以保證供能，容易發(fā)生酮癥酸中毒。根據(jù)患者的不同病理生理狀態(tài)，糖脂比維持在1∶1～3∶1，一般為2∶1左右為宜。另有一例處方：10%葡萄糖500 mL，50%葡萄糖200 mL，20%脂肪乳250 mL，11.4%復(fù)方氨基酸500 mL，20%丙胺酰谷氨酰胺100 mL，10%氯化鉀30 mL，水溶性維生素、脂溶性維生素、多種維生素各1支。該處方中非蛋白熱量與氮的比值為85∶1，表示非蛋白熱量不足，機(jī)體將把用于合成蛋白質(zhì)的氨基酸用來提供能量，造成原料的浪費(fèi)。一般情況下，非蛋白熱量與氮的比值控制在150∶1～200∶1，可保證更好的供能與合成蛋白。

3.2.2 處方的穩(wěn)定性。影響PN液穩(wěn)定性的處方因素主要包括：pH值、電解質(zhì)濃度及藥物配伍等。PN液的整體pH值約為5。pH值偏高，可對(duì)銅、鐵、鋅等離子產(chǎn)生沉降作用，對(duì)葡萄糖及氨基酸產(chǎn)生褐變反應(yīng)；pH值偏低，可降低脂肪乳的穩(wěn)定性。PN液中大量的電解質(zhì)會(huì)降低脂肪乳劑中脂肪顆粒的表面電荷，使之融合成大顆粒，陽離子價(jià)位越高影響越顯著，三價(jià)離子（如鐵）＞二價(jià)離子（如鈣、鎂）＞一價(jià)離子（如鈉、鉀）[5]。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，有2.35%的處方存在配伍不當(dāng)，最常見的為電解質(zhì)劑量過大。在一例1 500 mL左右的PN處方中，加入10%氯化鈉100 mL、10%葡萄糖酸鈣20 mL、維生素C4.0 g。該處方中的電解質(zhì)量明顯偏高，對(duì)營養(yǎng)液的穩(wěn)定性造成了一定影響。為確保營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，一價(jià)陽離子濃度應(yīng)低于150 mmol·L－1（Na+＜100 mmol·L－1，K+＜50 mmol·L－1），二價(jià)陽離子濃度Mg2+＜3.4 mmol·L－1，Ca2+＜1.7 mmol·L－1。此外，Ca2+和磷酸鹽配伍可產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；二價(jià)銅離子能催化和加快維生素C氧化的速度，且當(dāng)維生素C劑量較大時(shí)可迅速降解為草酸，草酸再與游離鈣反應(yīng)形成草酸鈣沉淀。

3.3 其他

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，有部分病例存在將氨基酸、脂肪乳和葡萄糖分瓶輸注現(xiàn)象。從機(jī)體代謝角度，合成蛋白的兩大基本要素是能源及氮源，二者缺一不可。只有當(dāng)能源物質(zhì)與含氮物質(zhì)同時(shí)輸入，才能使合成代謝處于最佳狀態(tài)。因此，在使用PN液時(shí)主張采用全合一營養(yǎng)液（TNA）混合輸注方法。

PN在挽救危重患者生命中發(fā)揮著重要作用，但不恰當(dāng)?shù)厥褂肞N不僅達(dá)不到治療目的，而且會(huì)浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源甚至增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范營養(yǎng)支持需要各相關(guān)專業(yè)人員共同參與。美國20世紀(jì)80年代初即誕生了營養(yǎng)支持小組（NST），主要由醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師和護(hù)士組成。NST參與患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)、營養(yǎng)支持計(jì)劃的制訂、實(shí)施、營養(yǎng)支持過程，其中藥師參與TNA液的配制、質(zhì)量檢驗(yàn)、專察TNA液的相容性與穩(wěn)定性及藥物與營養(yǎng)液的相互作用，開展?fàn)I養(yǎng)支持的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等工作[6]。這樣，能最大程度保證為患者提供安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)支持，從而避免在營養(yǎng)支持過程中發(fā)生不合理用藥現(xiàn)象。我國的NST發(fā)展起步晚、數(shù)量少、缺乏統(tǒng)一的營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)作規(guī)范、現(xiàn)有NST結(jié)構(gòu)不甚合理，且很少有藥師參與。因此，為促進(jìn)臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，組建NST、藥師參與其中很有必要。

[1]黎介壽.瞻望我國的臨床營養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15（1）：1.

[2]吳國豪主編.實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)[M].第1版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2006：21～31.

[3]Zazzo JF.Perioperative artificial nutrition in elective ad-ult surgery[J].Clin Nutr，1996，15（5）：223.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（3）：236.

[5]National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition.Safe practices for parenteral nutrition formulations[J].JPEN，1998，22（2）：49.

[6]梅 丹，李大魁，張繼春.藥師在臨床營養(yǎng)支持中的作用[J].中國藥房，2002，13（1）：58.