齊曉漣，張彥麗，劉芳，韓健，王育琴（.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京市00053；.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市 00053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥學(xué)部，北京市 00078）

審查處方和口服藥療單，確?；颊甙踩?、有效用藥是醫(yī)院藥學(xué)的一項(xiàng)重要工作。藥師深入臨床，學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，參與查房，將藥學(xué)工作延伸到患者的床邊，在保證患者合理及個(gè)體化用藥方面做了大量探索性的工作[1]。但是，臨床藥師首先是藥師，其在工作中是否需要履行審核處方的義務(wù)？其審查口服藥療單應(yīng)采用什么模式？這些都是需要探討的問(wèn)題。筆者于2006年7月～2007年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）神經(jīng)科參與查房和參加相應(yīng)科室藥品調(diào)配、審方中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，旨在闡述臨床藥師在審方中的作用，為探索適合臨床藥師發(fā)展的工作模式提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院2006年7月～2007年7月神經(jīng)科臨床藥師參與調(diào)配的神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)和神經(jīng)內(nèi)科ICU病房的口服藥療單進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系并修改，記錄不合理用藥原因和結(jié)果，對(duì)收集的資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2006年7月～2007年7月，我院神經(jīng)科臨床藥師參與神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)和神經(jīng)內(nèi)科ICU病房889例患者口服藥療單的審核與調(diào)配。其中，神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)587例，神經(jīng)內(nèi)科ICU病房302例。發(fā)現(xiàn)不合理用藥79例（神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)52例，神經(jīng)內(nèi)科ICU病房27例），占所調(diào)配人數(shù)的8.9%；臨床藥師干預(yù)臨床不合理用藥的成功率達(dá)96.27%（76例）。

2.2 不合理用藥種類(lèi)

在79例不合理口服藥療單所涉及的藥品中，神經(jīng)科用藥27例（腦血管病用藥11例、抗癲癇藥9例、促智藥3例、抗抑郁藥2例），其他科室用藥52例（心血管用藥19例，補(bǔ)鈣劑11例，消化科用藥6例，補(bǔ)鉀藥4例，抗感染藥3例，抗組胺藥3例，抗糖尿病藥、治療前列腺用藥、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、維生素和補(bǔ)鐵劑各1例）。具體情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

2.3 不合理用藥內(nèi)容

79例不合理口服藥療單所涉及的不合理用藥內(nèi)容，主要有服藥次數(shù)不正確、服藥時(shí)間不正確、重復(fù)用藥、超劑量用藥等。其具體內(nèi)容統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

2.4 口服藥療單不合理用藥情況

臨床藥師審查口服藥療單，比病房、藥房藥師審查口服藥療單更加嚴(yán)格。對(duì)于那些必須了解患者疾病特點(diǎn)和身體狀況才能確定的不合理用藥現(xiàn)象，只有特別了解患者情況的臨床藥師才能發(fā)現(xiàn)。如，病房、藥房藥師不了解患者的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)昏迷患者使用不能研磨的緩釋制劑的不合理口服藥療單無(wú)法給予糾正；而臨床藥師了解患者的意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)糾正了鼻飼患者不能使用緩釋制劑11例。又如，大劑量青霉素易引起青霉素腦病，甚至抽搐。許多癲癇患者存在腦部病灶或血腦屏障不全，有可能使青霉素進(jìn)入腦內(nèi)的濃度高于一般患者，易引起發(fā)作，為此癲癇患者應(yīng)慎用。由于臨床藥師比病房、藥房藥師更了解患者的疾病狀況，糾正了2例癲癇患者使用青霉素類(lèi)抗生素的不合理用藥現(xiàn)象。本次調(diào)查中，臨床藥師了解患者疾病特點(diǎn)和身體狀況實(shí)施不合理用藥的審查共15例，占干預(yù)總數(shù)的19.0%。

表1 不合理口服藥療單所涉及藥品統(tǒng)計(jì)Tab 1 Drugs involved in irrational prescriptions for oral drug

表2 不合理口服藥療單內(nèi)容統(tǒng)計(jì)Tab 2 The content of unreasonable prescriptions for oral drug

3 討論

審查藥療單是醫(yī)院藥師確?；颊吆侠碛盟幍囊豁?xiàng)重要工作，是減少醫(yī)療失誤的重要措施。多年來(lái)，盡管廣大藥師在工作中認(rèn)真把關(guān)，糾正處方中存在的問(wèn)題，但干預(yù)力度并不大，水平也不高。如1997～2000年我院藥師審查藥療單中不合理用藥僅占0.97%[1]，濟(jì)南軍區(qū)總院報(bào)道的不合理用藥處方中書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方占問(wèn)題處方的61%[2]。臨床藥師在深入臨床，了解患者病情的同時(shí)，對(duì)口服藥療單進(jìn)行把關(guān)，在干預(yù)問(wèn)題的數(shù)量和質(zhì)量上都發(fā)生了明顯變化。本次調(diào)查臨床藥師對(duì)所轄科室口服用藥出現(xiàn)的（占同期調(diào)配人數(shù)的8.9%）不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，從合理用藥角度說(shuō)明了藥師審查藥療單的重要性。臨床藥師參與審方，可避免近9%的醫(yī)療失誤的發(fā)生，是保證臨床合理用藥和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。這項(xiàng)工作是臨床藥師保證臨床安全用藥的一項(xiàng)重要工作，應(yīng)受到重視。

本次調(diào)查所干預(yù)的藥物中，有34.2%為專(zhuān)科用藥，其他科室用藥占65.8%。這說(shuō)明醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)科用藥認(rèn)識(shí)較清楚，出現(xiàn)的差錯(cuò)率偏低。為此，藥師在審查藥療單時(shí)應(yīng)特別注意跨科用藥的情況，加強(qiáng)對(duì)普通病房醫(yī)師的合理用藥宣傳，以提高其合理用藥水平。

本次審查的藥療單中，用法不正確的有49例，選藥不正確的有14例，重復(fù)用藥的有5例，劑量差錯(cuò)的有4例，劑型問(wèn)題的有3例。藥師審查口服藥療單的目的是保證合理用藥，因此應(yīng)從合理用藥的7個(gè)方面進(jìn)行審查，主要包括正確的藥品，合適的適應(yīng)證，適宜的療效和價(jià)格，適當(dāng)?shù)膭┝俊⒂梅ê童煶?，適應(yīng)的用藥對(duì)象，無(wú)ADR，準(zhǔn)確的藥品信息和良好的依從性[3]。它提示我們，在審查藥療單時(shí)應(yīng)將注意力集中在患者病情與合理用藥7個(gè)方面。

另外，不同科室不合理用藥問(wèn)題有所差異，如在神經(jīng)內(nèi)科ICU病房的審方重點(diǎn)，應(yīng)放在鼻飼患者服用緩釋制劑的問(wèn)題上，這項(xiàng)工作有賴(lài)藥師對(duì)患者病情和藥學(xué)知識(shí)的深入了解；而在普通病房的審方重點(diǎn)，應(yīng)放在服用次數(shù)和服用時(shí)間方面，藥師將藥物與食物的相互作用運(yùn)用到藥品的調(diào)配中，告訴患者正確的服藥時(shí)間，必要時(shí)可以為醫(yī)師普及有關(guān)藥動(dòng)學(xué)方面的知識(shí)，這些是藥師為臨床提供特色性服務(wù)的具體體現(xiàn)，是臨床藥師包括所有醫(yī)院藥師需特別關(guān)注的內(nèi)容。

參與臨床個(gè)體化用藥是臨床藥師的職責(zé)。審查不合理用口服藥療單，保證臨床合理用藥是臨床藥師義不容辭的責(zé)任。如，某高血壓患者住院前長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片，由于病情加重處于昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期應(yīng)用的口服藥必須改為鼻飼給藥。為此，必須將所服藥品全部研碎，這種服用方法不適合硝苯地平緩釋片，于是臨床藥師提出可根據(jù)病情選用尼卡地平緩釋膠囊或半衰期長(zhǎng)的氨氯地平進(jìn)行替代。又如，某15歲的患者確診為進(jìn)行性肌陣攣癲癇，需實(shí)施肌肉活檢，為預(yù)防感染，醫(yī)囑給予口服阿莫西林0.5 g，tid。臨床藥師根據(jù)“癲癇患者應(yīng)慎用大劑量的青霉素”這一原則，提出“換用頭孢克洛0.25 g，tid”的建議并被臨床醫(yī)師采納。臨床藥師對(duì)患者病情及身體狀況的把握，使其在審查口服藥療單時(shí)具有病房、藥房藥師不可比擬的優(yōu)勢(shì)。所有藥師在審方時(shí)，應(yīng)有意識(shí)地結(jié)合患者的病情及身體狀況，才能更好地保證患者的個(gè)體化用藥，真正體現(xiàn)藥師審方的價(jià)值。

在發(fā)現(xiàn)不合理用藥后，提出補(bǔ)救措施，防止不合理用藥再次發(fā)生更為重要。如，鼻飼患者服用琥珀酸亞鐵或尼莫地平，由于藥物研碎見(jiàn)光不穩(wěn)定，臨床藥師為此給護(hù)士作了培訓(xùn)，要求日后在使用這些藥物時(shí)，為保證藥物療效，必須在研碎1 h內(nèi)服用。臨床藥師參與審方的藥學(xué)服務(wù)，正在被包括美國(guó)在內(nèi)的各國(guó)臨床藥師認(rèn)可，成為各國(guó)臨床藥師追求的理想工作模式[4]。如果臨床藥師參與查房的同時(shí)，放棄對(duì)藥療單的審查，在某種意義上會(huì)對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生一定的偏差，而對(duì)于正在成長(zhǎng)中的臨床藥師來(lái)說(shuō)，也失去了一次熟悉藥品知識(shí)的機(jī)會(huì)。

審查藥療單是保證合理用藥鏈條中一個(gè)不可缺少的環(huán)節(jié)。審查藥療單是醫(yī)院藥師保證臨床合理用藥的職責(zé)之一。臨床藥師是醫(yī)院藥師工作的延續(xù)，審查藥療單責(zé)無(wú)旁貸。臨床藥師首先是藥師，必須隨時(shí)掌握藥學(xué)知識(shí)及其動(dòng)態(tài)變化。只有這樣，才能為臨床提供適合臨床需要的藥學(xué)方案。因此，臨床藥師審查藥療單，一方面是對(duì)自身藥學(xué)知識(shí)的復(fù)習(xí)與補(bǔ)充，另一方面也是保證患者合理用藥的重要組成部分。

[1]徐燕俠，齊曉漣，陳蓮珍，等.審查口服藥療單參與臨床合理用藥[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22（5）：310.

[2]朗 杰，殷玉娟，王文蘭.重視處方審查參與合理用藥[J].中國(guó)藥事，2004，18（10）：626.

[3]屈 建.醫(yī)院藥學(xué)中的合理用藥[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2004，4（1）：5.

[4]Walsh KE，Kaushal R，Chessare JB.How to avoid paediatric medication errors：a user’s guide to the literature[J].Archives of Disease in Childhood，2005，90（7）：698.