南娟 丁燕 翻譯 劉謙 校對(duì)

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

前言

經(jīng)氣管針吸活檢（transtracheal needle aspiration,TTNA）和經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）應(yīng)用于探查肺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已超過(guò)30年[1-3]。許多研究報(bào)道，該技術(shù)用于探查支氣管癌患者縱隔轉(zhuǎn)移的敏感性超過(guò)50%，特異性接近100%[4-8]。然而，其敏感性有賴于淋巴結(jié)部位（對(duì)氣管隆突下淋巴結(jié)和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)的敏感性較高）和淋巴結(jié)大小，對(duì)直徑大于20 mm的淋巴結(jié)尤為敏感[9,11]。由于敏感性不穩(wěn)定，該技術(shù)未得到廣泛應(yīng)用，僅30%操作呼吸內(nèi)鏡的肺科專(zhuān)家使用了該技術(shù)[12-13]。

在TTNA或TBNA之前，應(yīng)用徑向支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)和肺門(mén)淋巴結(jié)，這使得該項(xiàng)技術(shù)的敏感性高達(dá)80%，因?yàn)樵诖┐糖翱梢?jiàn)淋巴結(jié)部位的徑向超聲掃描圖像[14,15]。

隨后，線性EBUS的出現(xiàn)有助于在實(shí)時(shí)超聲可視淋巴結(jié)下實(shí)施TTNA或TBNA，這使得穿刺更為精準(zhǔn)，而且可以在影像學(xué)檢查正常的縱隔中進(jìn)行淋巴結(jié)取樣[16-18]。

最近，有兩篇綜述評(píng)估了EBUS-TBNA在探查肺癌患者轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)中的有效性和安全性[19,20]。

方法

EBUS的可彎曲支氣管鏡安置有末梢彎曲的線性探頭（圖1），可產(chǎn)生超聲圖像，并可對(duì)縱隔和支氣管周?chē)M織進(jìn)行線性平行掃描。氣管鏡有一個(gè)工作通道，適宜在直接超聲可視下實(shí)施TBNA。推薦采用局部利多卡因噴霧和靜脈注射咪達(dá)唑侖實(shí)施局部麻醉和鎮(zhèn)靜[21,22]。將氣管鏡置于氣管或主支氣管部位可探查縱隔淋巴結(jié)[氣管隆突下淋巴結(jié)（圖2）、主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)、右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)（圖3）和左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)（圖4）]和肺門(mén)淋巴結(jié)（圖5），并可測(cè)量其直徑。在這一過(guò)程中，對(duì)于探查到的短軸直徑超過(guò)3 mm的淋巴結(jié)，可以在直接超聲可視下采用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的21 G或22 G細(xì)胞學(xué)穿刺針進(jìn)行取樣[18]，并實(shí)施快速的現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查。首先對(duì)N3區(qū)域的所有可到達(dá)的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣，隨后為N2和N1區(qū)域的淋巴結(jié)，直至得到惡性腫瘤的陽(yáng)性結(jié)果。所得組織用95%乙醇固定，蘇木素-伊紅染色，并根據(jù)其是取自含有淋巴細(xì)胞的正常淋巴結(jié)或取自含有腫瘤細(xì)胞群的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以分類(lèi)。吸取物中含有的組織太少將不能得到令人滿意的結(jié)果，在這種情況下，我們可以重復(fù)操作，最多3次[23]。

Fig 2 Endobronchial ultrasound of subcarinal node Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 2 支氣管內(nèi)超聲所見(jiàn)氣管隆突下淋巴結(jié)本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復(fù)制許可

Fig 3 Endobronchial ultrasound of right paratracheal node Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 3 支氣管內(nèi)超聲所見(jiàn)右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復(fù)制許可

Fig 4 Endobronchial ultrasound of left paratracheal node Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 4 支氣管內(nèi)超聲所見(jiàn)左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復(fù)制許可

Fig 5 Endobronchial ultrasound of hilar node Reprinted with permission from the copyright holder ?Tianjin Lung Cancer Institute and Blackwell Publishing Asia Pty. Ltd圖 5 支氣管內(nèi)超聲所見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)本圖得到版權(quán)所有者?天津市肺癌研究所和Wiley-Blackwell復(fù)制許可

安全性

在本機(jī)構(gòu)所研究的全部患者的操作過(guò)程中，以及隨后的48 h內(nèi)，均未出現(xiàn)操作相關(guān)的并發(fā)癥。目前已有之前提及的綜述的網(wǎng)絡(luò)版[19,20]。據(jù)其所述，可能的并發(fā)癥有氣胸[24]、血氧不足[25]、焦慮不安[26]、咳嗽[24,26]及穿刺部位出血[27]。但是，這些并發(fā)癥極為罕見(jiàn)。

EBUS在肺癌分期中的作用

自2003以來(lái)，許多關(guān)于肺癌分期的研究[14-18,24,25,27-34]已經(jīng)發(fā)表。在這些研究中，EBUS-TBNA均呈現(xiàn)出較高的敏感性和特異性。在其中部分研究中，研究者對(duì)EBUSTBNA與CT-PET或CT等其它分期方法進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，與其它成像技術(shù)相比，EBUS-TBNA具有較高的敏感性和特異性[30]。

EBUS-TBNA令人感興趣的另一方面是，它可以從影像技術(shù)無(wú)法探查到的小于1 cm的淋巴結(jié)中取樣[16,18]。

EBUS-TBNA的主要局限是觀察不到后面的淋巴結(jié)（5、7、8和9站）并從其中取樣[20,30]。在我們的操作過(guò)程中，在特定情形下，EBUS-TBNA可見(jiàn)并可從5站淋巴結(jié)中取樣。

遺憾的是，未有證據(jù)顯示縱隔淋巴結(jié)的超聲圖像特征可預(yù)測(cè)惡性，因此需對(duì)所有淋巴結(jié)進(jìn)行取樣，尤其是腫大和圓形的淋巴結(jié)[18]，首先對(duì)N3區(qū)淋巴結(jié)取樣，如果此處淋巴結(jié)未呈現(xiàn)惡性，則對(duì)N2區(qū)和N1區(qū)淋巴結(jié)取樣。

我們采用該技術(shù)的體驗(yàn)良好。我們發(fā)現(xiàn)，在CT掃描呈現(xiàn)正常縱隔的大約30%的患者中， EBUS-TBNA檢測(cè)腫大淋巴結(jié)的結(jié)果顯示，25%的淋巴結(jié)為惡性[18]。此外，我們之前的報(bào)道指出，超過(guò)1/2的患者無(wú)需行縱隔鏡檢查[18]，這意味著由于無(wú)需住院，外科并發(fā)癥和費(fèi)用將減少。

EBUS可作為診斷方法

盡管大多數(shù)研究關(guān)注了EBUS在肺癌分期中的應(yīng)用，但有些研究者認(rèn)為EBUS-TBNA是診斷淋巴瘤[35]、結(jié)節(jié)病[36-38]、肺結(jié)核[38]或肺癌的有效方法[38,39]。

內(nèi)鏡超聲和EBUS

據(jù)報(bào)道，內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonotraphy,EUS）與EBUS聯(lián)用是創(chuàng)傷幾乎最小的肺癌患者縱隔分期方法，可使某些患者避免進(jìn)行縱隔鏡檢查[28,33,40]。

總結(jié)

EBUS-TBNA用以探查肺癌患者甚至影像學(xué)檢查縱隔正常的患者的轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)和/或肺門(mén)淋巴結(jié)是有效且安全的。對(duì)于其它縱隔疾病，其亦為有效的診斷方法。EUS-TBNA與EBUS-TBNA聯(lián)用幾乎可以對(duì)整個(gè)縱隔進(jìn)行取樣。這將使縱隔鏡檢查的次數(shù)減少。

Conflict of Interest

I Garcia-Olivé, J Sanz-Santos, F Andreo and E Monsó do not have any financial or personal relationships with other people or organizations that could inappropriately influence their work in the present study.

Acknowledgments

Our work has been supported by funds from the CIBER de Enfermedades Respiratorias- CibeRes, Fondo de Investigación Sanitaria FIS 070170, Sociedad Espa?ola de Neumologíay Cirugía Torácica (SEPAR), Societat Catalana de Pneumologia (SOCAP),Asociación Espa?ola de Endoscopia Respiratoria (AEER) and Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en Cáncer RTICC RD06/0020/0056. Ciber de Enfermedades Respiratorias - CibeRes is an initiative of Instituto de Salud Carlos III.