郭紅榮

作者單位：213003 常州，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院呼吸科（通訊作者：郭紅榮，E-mail: hyg68@tom.com）

淋巴瘤在肺部的表現(xiàn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma, PPL）臨床少見，其發(fā)病率約占惡性淋巴瘤的1%左右。現(xiàn)將我科經(jīng)病理證實的巨大原發(fā)性肺淋巴瘤1例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，73歲，因“咯血伴胸悶、右側(cè)胸痛3天”于2009年5月11日入院，病程中無發(fā)熱、盜汗，體重無明顯減輕。1999年10月因“喉癌”手術(shù)治療（具體診治經(jīng)過不詳）?；颊叻裾J“糖尿病、肺結(jié)核”病史。入院時查體：T 37.1oC，神志清楚，精神可。呼吸平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中。頸前見一手術(shù)疤痕。胸廓無畸形，右側(cè)觸覺語顫減弱，右肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，兩肺未聞及干、濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。門診肺CT提示“雙肺紋理增多，右下肺見一8 cm×6 cm×6.2 cm巨大軟組織腫塊影，腫塊內(nèi)見液化壞死，邊緣見毛刺樣改變，右側(cè)胸前見新月樣低密度影，縱隔見腫大淋巴結(jié)，右上肺見斑片狀模糊影”（圖1A）。入院初步診斷為“右下肺癌伴胸膜腔及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。入院后輔助檢查：血常規(guī)：白細胞7.90×109/L，中性粒細胞80.2%，血紅蛋白109 g/L，血沉46 mm/h；PPD試驗（-）；風濕全套檢測（-）；肝腎功能正常；癌胚抗原（CEA）、非小細胞肺癌抗原（CY-211）、神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）、甲胎蛋白（AFP）、鱗狀上皮癌抗原（SCC）檢查均在正常范圍。腹部B超顯示肝脾腎未見異常，后腹膜未見腫大淋巴結(jié)。胸腔穿刺胸水送檢提示為滲出液，胸水中未找到癌細胞。纖支鏡檢查示右中葉支氣管粘膜充血，皺襞增粗，表面凹凸不平，內(nèi)側(cè)段見新生物，外側(cè)段外壓性閉塞。新生物活檢病理示支氣管粘膜間質(zhì)中見彌漫小細胞浸潤，免疫組化示：CK（-），CK7（-），LCA（+++），CD20（+++），CD3（+），提示惡性B細胞性淋巴瘤（圖2，圖3）。因此診斷為“原發(fā)性肺淋巴瘤（非霍杰金淋巴瘤）”。由于患者高齡且伴胸膜腔、縱隔淋巴結(jié)受累，明確診斷后未予常規(guī)CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）治療，而給予FC方案（氟達拉濱+環(huán)磷酰胺）化療，共3個療程，癥狀明顯改善，胸部CT提示肺部腫塊明顯縮小，胸水控制良好（圖1B，圖1C）。目前仍在隨訪中。

2 討論

PPL大多起源于支氣管粘膜相關(guān)的淋巴組織[1]，病理學(xué)上分為非霍杰金淋巴瘤和霍杰金淋巴瘤兩大類，絕大多數(shù)為非霍杰金淋巴瘤，而且多數(shù)為粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，以B細胞淋巴瘤為主。Kim等[2]提出本病的診斷標準為：①有明確的組織病理學(xué)依據(jù)；②病變累及單側(cè)或雙側(cè)肺，伴或不伴肺門、縱隔淋巴結(jié)受侵；③無其它淋巴結(jié)或結(jié)外組織器官受侵；④排除縱隔腺瘤；⑤無淋巴瘤病史；⑥確診后3個月內(nèi)無胸外器官受侵。

原發(fā)性肺淋巴瘤的瘤細胞僅侵犯肺組織的結(jié)外淋巴組織，并無淋巴結(jié)病變，因而有別于肺門、縱隔淋巴瘤和其它臟器淋巴瘤的肺侵犯。該病男女發(fā)病率相似，發(fā)病年齡40歲-70歲，平均55歲，與吸煙無關(guān)[3,4]。臨床表現(xiàn)與淋巴瘤類型有關(guān)。Cordier等[4]報道的70例病例中，61例為低度惡性淋巴瘤，約半數(shù)無癥狀，其余病例有咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、伴冷球蛋白血癥性血管炎癥狀；9例高度惡性的病例有消瘦、發(fā)熱等全身癥狀。本例患者有咯血、胸悶、胸痛等癥狀，且有胸膜浸潤、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大，提示低度惡性淋巴瘤也可進展浸潤。

圖 1 胸部CT顯示右肺下葉腫塊的改變。A：CT顯示右下肺見一范圍約8 cm×6 cm×6.2 cm的軟組織腫塊影（2009-05-08）；B：第一次化療后腫塊較前縮小，胸水減少（2009-06-10）；C：第三次化療后腫塊較前明顯縮小，胸水消失（2009-08-11）。Fig 1 The changes of chest CT scan. A: Chest CT scan shows a 8 cm×6 cm×6.2 cm lobulated mass in the lower right lobe (2009-05-08); B: The mass is become smaller after the first chemotherapy (2009-06-10); C: The mass is become smaller obviously and pleural effusions disappear after the third chemotherapy (2009-08-11).

圖 2 支氣管粘膜中見彌散小細胞浸潤（HE, ×150）Fig 2 The small cells were seen in the bronchial mucous membrane (HE, ×150)

圖 3 免疫組化CD20（+++）（A）和LCA（+++）（B）（IHC, ×300）Fig 3 Immunohistochemistry for CD20 (A) and LCA (B) were obviously positive (IHC, ×300)

原發(fā)性肺淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，有單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、軟組織腫塊影、毛玻璃影、纖維條索影及實變影等，且大多數(shù)患者有兩種以上的影像學(xué)表現(xiàn)。宋偉等[5]將其歸納為4種：結(jié)節(jié)腫塊型、肺炎或肺泡型、間質(zhì)型和粟粒型。本例患者屬結(jié)節(jié)腫塊型，且為單發(fā)，伴有胸膜腔及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與Cordier等[4]提出的診斷標準不一致，但符合Kim等[2]提出的診斷標準。正是由于影像學(xué)的多樣性，從影像學(xué)角度看原發(fā)性肺淋巴瘤無明顯特征性改變，容易被誤診為肺癌、肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺泡細胞癌或腫瘤肺淋巴管轉(zhuǎn)移等疾病。因此，肺癌、肺結(jié)核、支氣管肺泡細胞癌或腫瘤肺淋巴管轉(zhuǎn)移等疾病診斷時應(yīng)注意鑒別。由于影像改變無特異性，影像診斷考慮該病時應(yīng)及時取得病理標本，獲得明確的病理診斷。原發(fā)性肺淋巴瘤的確診依賴組織病理學(xué)檢查，開胸肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺、纖維支氣管鏡均可獲取組織。結(jié)合免疫組化則可使其分型更細，診斷更精確。纖維支氣管鏡檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，目前經(jīng)皮肺穿刺活檢為常用的、創(chuàng)傷性較小而患者易于接受的內(nèi)科診斷方法。本例患者是通過纖支鏡檢查確診，且發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)有新生物。

目前對于原發(fā)性肺淋巴瘤的治療有一定的爭論，大多數(shù)學(xué)者[6,7]認為手術(shù)是治療原發(fā)性肺淋巴瘤的主要方法，尤其是一些局限性的病例。手術(shù)既有明確診斷的作用，又能達到治療的目的，同時也為下一步放、化療提供依據(jù)。Frederic等[7]認為對于原發(fā)性肺淋巴瘤，完整手術(shù)切除后患者的10年生存率可達到87.5%，他們的生存期要高于部分手術(shù)切除的患者。但對于雙側(cè)病變、肺外浸潤、復(fù)發(fā)的病例則應(yīng)考慮放、化療。如病理類型為霍杰金淋巴瘤則多采用ABVD（阿霉素+博來霉素+長春新堿+達卡巴嗪）方案、MOPP（氮芥+長春新堿+甲基芐肼+潑尼松）方案或ABVD與MOPP方案交替。如病理類型為非霍杰金淋巴瘤則常用CHOP方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）。本例患者高齡，且有胸膜腔、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故選用FC方案（氟達拉濱+環(huán)磷酰胺）化療，共3個療程，癥狀明顯改善，胸部CT提示肺部腫塊明顯縮小，胸水完全控制。因此，當常規(guī)方案化療效果不理想或患者不能耐受時，F(xiàn)C方案不失為一種較好的化療方案。

綜上，原發(fā)性肺淋巴瘤的發(fā)病率低，是一種罕見的肺部惡性腫瘤，臨床癥狀以咳嗽、胸悶、咯血等呼吸道癥狀較常見，影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，確診依賴于組織病理學(xué)結(jié)果，結(jié)合免疫組化則更精確。目前治療以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放療或化療。不能耐受手術(shù)或無手術(shù)指征者則予化療或放療。原發(fā)性肺淋巴瘤的預(yù)后與病理類型有關(guān)，低度惡性者病灶多局限于肺內(nèi)，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好；高度惡性者，因多發(fā)生于免疫低下者，預(yù)后較差。