鄭曉龍，劉曉斌，賀 玲，田 芳，宋海云

如何預(yù)防醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生對(duì)于屈光手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)至關(guān)重要的課題，雖然其發(fā)生率只有0.66%[1]。角膜后表面形態(tài)改變是診斷圓錐角膜的一個(gè)重要指標(biāo)，筆者對(duì)先行后鞏膜加固術(shù)并在術(shù)后1年再行LASIK進(jìn)行性近視患者41例（77眼）的角膜后表面形態(tài)進(jìn)行了觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇進(jìn)行性近視患者41例（77眼）進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)（加固組），其中男19例（36眼），女 22例（41眼）。 屈光度（等效球鏡）為-8.00 D～-11.50 D。 年齡 25～48 歲，平均（30.2±2.8）歲。 分為 3 組：Ⅰ組（-8.00～-9.00 D）23 眼；Ⅱ組（-9.25～-10.25 D）29 眼；Ⅲ組（-10.50～-11.50 D）25眼。用眼前節(jié)全景儀測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)角膜后表面（中央4 mm范圍）平均屈光力及后高度最高值。并在術(shù)后1年再行LASIK，同樣方法測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)角膜后表面兩項(xiàng)參數(shù)。后鞏膜加固術(shù)前、術(shù)后，LASIK術(shù)前眼壓10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），LASIK 術(shù)后≤13 mmHg （非接觸眼壓計(jì)測(cè)量）的患者作為納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器及測(cè)量方法 采用德國(guó)Oculus公司眼前節(jié)全景儀，分別測(cè)量?jī)煞N術(shù)前、術(shù)后角膜后表面形態(tài)。檢查在暗室中自然瞳孔狀態(tài)下進(jìn)行，嚴(yán)格按儀器操作說(shuō)明要求，控制對(duì)比度為2，亮度為-8，只取成像質(zhì)量（quality specification，QS）顯示OK的檢測(cè)結(jié)果，檢查時(shí)固定患者頭部，囑其注視前方藍(lán)光中央，勿眨眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，檢查由同一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的技師操作完成，每眼重復(fù)檢測(cè)3次，取其平均值。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 后鞏膜加固術(shù) 77眼手術(shù)均為同一醫(yī)師完成，所用材料為異體硬腦膜，采用“Y”形環(huán)繞眼球后極部，手術(shù)過(guò)程順利。

1.3.2 LASIK 采用美國(guó)VISX STAR S4IR準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，角膜微型刀為Moria 3E，制瓣時(shí)負(fù)壓123～130 mmHg，負(fù)壓吸引時(shí)間 13～15 s，角膜瓣厚度110～130 μm，預(yù)留角膜基質(zhì)床厚度≥270 μm，手術(shù)操作由同一醫(yī)師完成。

表 1 后鞏膜加固手術(shù)前后角膜后表面屈光力及高度（x±s）

表 2 LASIK前后角膜后表面屈光力及高度（x±s）

2 結(jié)果

2.1 后鞏膜加固前后角膜后表面屈光力及后高度變化 不同屈光度組術(shù)后1、3個(gè)月與術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月與1個(gè)月角膜后表面屈光力和后高度比較無(wú)明顯改變（P＞0.05，表 1）。

2.2 LASIK前后角膜后表面屈光力及高度變化

不同屈光度組術(shù)后1、3個(gè)月與術(shù)前比角膜后表面屈光力和后高度均有改變，術(shù)后1個(gè)月增加明顯（P＜0.05）；術(shù)后 3 個(gè)月下降但仍比術(shù)前高（P＜0.05），但Ⅲ組術(shù)后3個(gè)月與1個(gè)月比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 2）。

3 討論

后鞏膜加固術(shù)是控制或減緩進(jìn)行性近視眼軸加長(zhǎng)的一種傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后再行LASIK治療進(jìn)行性近視的效果優(yōu)于單純LASIK[2]。但其術(shù)后角膜后表面形態(tài)改變?nèi)绾?，文獻(xiàn)報(bào)道較少。

眼前節(jié)全景儀（又稱Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)），因其有眼前節(jié)照像與分析功能，國(guó)內(nèi)學(xué)者定名為眼前節(jié)全景儀，是一種具有分辨率高、非接觸性、無(wú)創(chuàng)傷性、能適時(shí)記錄結(jié)果，更準(zhǔn)確地顯示角膜后表面膨隆和角膜后圓錐的眼前節(jié)檢查的高新設(shè)備，較OrbscanⅡ分析系統(tǒng)具有更強(qiáng)大的功能[3]。

筆者用眼前節(jié)全景儀對(duì)LASIK前后的角膜后表面屈光力及高度進(jìn)行觀察，旨在探討LASIK后角膜后表面形態(tài)的變化，為臨床上早期發(fā)現(xiàn)角膜后圓錐提供理論依據(jù)。

3.1 后鞏膜加固術(shù)與角膜后表面屈光力和后高度的關(guān)系 后鞏膜加固術(shù)是利用異體鞏膜或闊筋膜對(duì)鞏膜進(jìn)行加固來(lái)抵抗鞏膜的抵抗力，以達(dá)到阻止近視的發(fā)展。何燕玲等[4]報(bào)道，國(guó)人低中高度近視人群中角膜后表面屈光力數(shù)值無(wú)顯著性差異，成年人近視主要是由于玻璃體腔擴(kuò)張，眼軸變長(zhǎng)造成，近視屈光度與眼軸呈正相關(guān)，與角膜屈光力不相關(guān)。后鞏膜加固術(shù)僅是限制眼軸的加長(zhǎng)，因此理論上手術(shù)對(duì)角膜后表面屈光力和高度無(wú)影響。本文結(jié)果顯示后鞏膜加固術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)角膜后表面形態(tài)與術(shù)前比較無(wú)明顯改變。

3.2 后鞏膜加固加LASIK與角膜后表面屈光力和高度的關(guān)系 吳小影等[5]用OrbscanⅡ分析系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后1、3個(gè)月角膜后表面屈光力較術(shù)前均有增加，術(shù)后3個(gè)月與1個(gè)月相比，屈光度在-9.00 D以下角膜后表面屈光力有下降趨勢(shì)，而-9.00 D以上則略有升高趨勢(shì)。本文結(jié)果提示，后鞏膜加固后再行LASIK，術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，屈光度為-8.00～-11.50 D的近視患者的角膜后表面屈光力及高度均有增加，術(shù)后1個(gè)月時(shí)增加更為顯著 （P<0.05），術(shù)后3個(gè)月時(shí)有下降趨勢(shì)，但仍較術(shù)前高。這些表明：①后鞏膜加固術(shù)限制了進(jìn)行性近視眼軸的加長(zhǎng)，LASIK手術(shù)對(duì)角膜基質(zhì)層進(jìn)行切削使角膜變薄改變了角膜的張力，在相同眼壓情況下，角膜后表面前突的趨勢(shì)較LASIK前增加；②LASIK手術(shù)對(duì)角膜基質(zhì)層的切削隨屈光度增加而加深，角膜后表面的張力也隨之增加，因此表現(xiàn)為后表面屈光力、高度增加；③隨著LASIK后時(shí)間延長(zhǎng)，角膜后表面屈光力及高度增加趨緩，可能與LASIK后角膜基質(zhì)層的增生及張力逐漸降低有關(guān)。

3.3 LASIK后眼壓因素 由于LASIK后角膜中央厚度變薄，檢測(cè)眼內(nèi)壓的數(shù)值較術(shù)前明顯下降，用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量術(shù)后正常眼壓一般在10～13 mmHg，這與接觸式眼壓計(jì)測(cè)量正常值10～21 mmHg不同[6]。從解剖生理角度考慮，LASIK后如果眼壓升高，角膜后表面屈光力及高度勢(shì)必會(huì)增加，筆者考慮到此因素影響，對(duì)術(shù)后眼壓進(jìn)行了監(jiān)控，旨在保證研究的可靠性。

筆者認(rèn)為，后鞏膜加固聯(lián)合LASIK治療進(jìn)行性近視術(shù)后應(yīng)注意觀察角膜后表面屈光力及高度的變化，在排除眼壓影響因素外，如果患者視力進(jìn)行性下降，角膜后表面形態(tài)持續(xù)改變，首先考慮角膜后圓錐的可能；再者進(jìn)行性近視患者后鞏膜加固聯(lián)合LASIK后角膜后表面形態(tài)在一定時(shí)間內(nèi)可有一定程度的改變，應(yīng)從視力、屈光度、眼軸及角膜后表面形態(tài)及檢測(cè)的可靠性等綜合分析，排除角膜后圓錐的可能。

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[2]王松田，李艷秋，張學(xué)玲，等.后鞏膜加固聯(lián)合LASIK手術(shù)治療高度近視的臨床效果[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2002，19(12)：896-898.

[3]周行濤，褚仁遠(yuǎn).眼前節(jié)全景儀[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.2.

[4]何燕玲，元 力，黎曉新，等.Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)對(duì)近視眼眼前節(jié)的測(cè)量[J].眼科研究，2007，25(11)：872-874.

[5]吳小影，劉雙珍，胡生發(fā)，等.近視患者準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)前后OrbscanⅡ觀察[J].中華眼科雜志，2006，42(9):777-779.

[6]晏曉明，李海麗，王 捷.三種眼壓計(jì)在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后應(yīng)用比較[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23(6):612-615.