周明杰

跟痛癥是骨科一種常見癥、多發(fā)癥,顧名思義它是疾病癥狀不是疾病名稱,而是臨床上對引起足跟部周圍疼痛的疾病的統(tǒng)稱。引起足跟部疼痛的病因很多,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)足跟部的解剖特點(diǎn)大致歸納為骨性病變和軟組織損傷兩大類[1]。常見的有跟骨骨骺炎、類風(fēng)濕或Reiter病的跟骨炎、跖筋膜炎、跟骨結(jié)節(jié)滑囊炎等。其中以后兩者較常見。臨床上可根據(jù)不同年齡期不同原因分為:①青少年或兒童跟骨痛的主要原因是跟骨骨骺缺血性壞死,亦稱跟骨骨骺炎。好發(fā)于幼年跟骨的兩次骨化中心,即跟骨的骨骺。發(fā)病原因可能為外傷后局部缺血,骨骺繼發(fā)壞死所致。物理或化學(xué)刺激也可誘發(fā)本病;②青年或中年人跟骨痛的主要原因是類風(fēng)濕性跟骨炎或Relter病;③老年人的跟骨痛多因跖筋膜炎、跟骨結(jié)節(jié)滑囊炎及跟部脂肪墊變性所引起。本文所論述的主要是軟組織損傷引起的中老年人跟痛癥,祖國醫(yī)學(xué)把其納入傷筋范疇,多見于肝腎虧損、氣血虧虛的虛證及外邪侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)的痹證之中[2,3]。臨床上治療方法也很多 ,本院于 2001年 2月至 2009年 5月間,對 93例中老年人跟痛癥患者,根據(jù)患者意愿隨機(jī)分為兩個(gè)治療組,即中藥治療組和對照治療組,分別采用中藥內(nèi)服加中藥熏洗治療和使用醋酸氟美松注射液10mg局部痛點(diǎn)封閉加局部理療熱敷的治療方法進(jìn)行治療。并逐一進(jìn)行 2年隨訪,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共計(jì) 93例,單側(cè)痛 69例,雙側(cè)痛24例(包括足跟交替性疼痛),男 31例,女 62例,年齡 40～75歲,40～60歲 65例,60歲以上 18例;體胖者 77例,占總例數(shù)的 82.8%;X線拍片顯示有骨質(zhì)增生的 64例,占總例數(shù)的68.8%。

1.2 臨床表現(xiàn) 多表現(xiàn)為跖腱膜炎,跟骨結(jié)節(jié)滑囊炎、跟骨脂肪墊炎引起的足跟痛。站立或走路時(shí),跟下疼痛,疼痛可沿跟骨內(nèi)側(cè)向前放散。一般起病緩慢,多為一側(cè)發(fā)病,可有數(shù)月或幾年的病史。晨起站立時(shí)疼痛較重,行走片刻后疼痛減輕,但行走過久疼痛又加重。局部皮膚不紅,壓痛(+),觸之跟骨下可有硬結(jié)或跟骨結(jié)節(jié)周圍囊性腫塊。舌淡苔薄白,脈細(xì)。中醫(yī)辨證屬虛證之象。X線拍片可幫助診斷,一般無明顯變化。可見跟骨骨質(zhì)增生,但與臨床疼痛表現(xiàn)不成正比。其中又以跖腱膜炎比例較高。本組有 6例為類風(fēng)濕性跟骨炎表現(xiàn),跟后部及跟底部腫脹、疼痛、不敢承重、跛行,皮膚色紅、膚溫稍高,膝關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛并困怠無力,舌淡紅苔膩,脈弦澀。中醫(yī)辨證屬痹證之象。化驗(yàn)室檢查:血沉增塊,類風(fēng)濕因子陽性。X線檢查:可見骨質(zhì)疏松、足跟后部及底部軟組織陰影增厚,骨皮質(zhì)輕度破壞及跖腱膜處骨質(zhì)增生。

1.3 分組情況 中藥治療組男 14例,女 31例,其中體胖者37例,平均年齡 54.3歲;對照治療組男 17例,女 31例,其中體胖者 40例,平均年齡 50.8歲;總結(jié)兩組跟痛癥患者病因構(gòu)成比,中藥治療組 45例,其中跖腱膜炎 20例,跟骨結(jié)節(jié)滑囊炎 10例、跟骨脂肪墊炎 12例、類風(fēng)濕性跟骨炎 3例。對照治療組 48例,其中跖腱膜炎 22例,跟骨結(jié)節(jié)滑囊炎 12例、跟骨脂肪墊炎 11例、類風(fēng)濕性跟骨炎 3例。兩組具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 中藥治療組 a.內(nèi)服藥:癥見肝腎陰虛者,治以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨,方用六味地黃丸或一貫煎加減;證見氣血虧損者,治以益氣養(yǎng)血、固本榮筋,方用養(yǎng)血榮筋丸或當(dāng)歸雞血藤湯化裁;證見風(fēng)、寒、濕邪侵襲筋骨,痹阻經(jīng)絡(luò)的痹癥,應(yīng)祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)、舒筋止痛?？捎脤侗詻_劑或蠲痹湯治療。b.中藥熏洗:可用八仙逍遙湯熏洗患足。

1.4.2 對照治療組 a.封閉療法:醋酸氟美松注射液 10mg痛點(diǎn)封閉注射,每周 1次,1周痊愈者停止注射,可連續(xù) 3～4周。b.局部理療熱敷。

1.4.3 兩組患者急性期均囑注意休息,減少步行,穿坡跟軟底鞋以減輕足跟承重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) a.痊愈:跟痛消失,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。b.有效:跟痛基本消失,能正常行走。c.無效:跟痛無好轉(zhuǎn),行走仍困難[3]。

1.6 療效評估 兩組病例總有效率統(tǒng)計(jì)均以4周為一療程。復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)以隨訪兩年復(fù)發(fā)例數(shù)與 4周內(nèi)總有效例數(shù)之比計(jì)算。

表1 兩組療效評估(例,%)

2 結(jié)果

兩組病例總結(jié)對比,四周內(nèi)兩組病例疼痛癥狀均得到有效控制,中藥治療組平均療程約為 23 d。對照治療組平均療程約為 14d。總體有效率兩組并無明顯差異。兩年隨訪后,中藥治療組共計(jì) 5例復(fù)發(fā),占該組有效例數(shù) 11.1%。對照治療組共計(jì) 17例復(fù)發(fā),占該組有效例數(shù)的 35.4%,復(fù)發(fā)率明顯高于中藥治療組。

3 討論

3.1 病因病理 跟痛癥作為傷科學(xué)一種常見癥,祖國醫(yī)學(xué)早有認(rèn)識(shí),歷代醫(yī)家多有論述,據(jù)《諸病源侯論》說:“夫勞傷之人,腎氣虛損,而腎主腰腳”及《古今醫(yī)鑒·腳氣篇》云:“凡足疼痛者,皮不腫赤,筋不拘急,遇夜痛甚,凡此氣虛而血不榮也。”又見《素問·太陰陽明論》曰:“傷于濕者,下先受之”等。說明跟痛一癥,基本常見于肝腎虧損及氣虛血虧的癥候之中,二者均屬虛證,疼痛部位多在足跟,前者多因先天稟賦不足,或強(qiáng)力勞動(dòng)損及筋骨,或縱欲無度肝腎不足,肝藏血主筋,腎藏精主骨,肝腎虧虛、骨髓失養(yǎng),固有疼痛。后者多因久病或大病之后,或失血過多,氣虛血虧、血虛不榮所致。加之風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入,侵淫筋骨、痹阻經(jīng)絡(luò)而為患。而 40～60歲的中老年人,腎氣漸衰,故易發(fā)本癥。但 60歲以后的老人患足跟痛者又較少見?！额惤?jīng)》注解《內(nèi)經(jīng)·痹論》認(rèn)為:“營衛(wèi)之行濇,而經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,則血?dú)馑ド?血?dú)馑ド賱t滯逆亦少,故為不痛?！闭f明老人氣血衰少,活動(dòng)減少,所以沒有顯著癥狀[4]。另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)足的生物力學(xué)提示,人正常站立時(shí)接觸地面的部分有 50%負(fù)荷在后跟,50%負(fù)荷在趾骨頭[5],且越肥胖患者足的負(fù)荷越大,進(jìn)一步說明,跟痛癥主要與勞損有關(guān)。雖然本癥臨床多見有跟骨骨質(zhì)增生,但與疼痛不成正比。以往也曾有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為跟骨骨質(zhì)增生與跟痛癥無關(guān)[6]。由此看來,跟骨骨質(zhì)增生并不是引起跟痛癥狀的原因,但其可以刺激跟部滑囊及脂肪墊,引起局部軟組織炎癥,引發(fā)疼痛。

3.2 辨證論治 祖國醫(yī)學(xué)在治療疾病方面的精髓就在于整體觀念、辨證論治、標(biāo)本兼治,把患者看做是一個(gè)有機(jī)的整體,癥狀只是疾病在人體的某一部位的反應(yīng),運(yùn)用陰陽五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)、病因等理論來進(jìn)行辯證分析,審癥求因,辨出證候,指導(dǎo)正確施治,同時(shí)達(dá)到治病求本,標(biāo)本兼治之效果。本文論述的跟痛癥,癥狀是標(biāo),病因是本,癥狀易消,病因難解,只注重局部表象,不注重機(jī)體內(nèi)在病因,雖獲一時(shí)之效,亦難達(dá)長久之功。本文通過對兩組病例采用不同的治療方法進(jìn)行比較,充分體現(xiàn)了標(biāo)本兼治在治療中老年人跟痛癥過程中的作用,同時(shí)也證明了治病求本之必要。

[1]倪家驥,等.臨床疼痛治療技術(shù).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005:313.

[2]趙金鐸,等.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:208.

[3]沈志祥,等.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合骨傷科手冊.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1991:449.

[4]岑澤波,等.中醫(yī)傷科學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985:214.

[5]過幫輔編譯.臨床骨科生物學(xué)基礎(chǔ).上海:上海遠(yuǎn)東出版社,1993:225.

[6]趙幼麟,等.跟骨骨質(zhì)增生與跟痛癥.北京:中華骨科,1994,12:746.