264003 濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院 吳云波

265800 內(nèi)長山要塞區(qū)醫(yī)院 王成軍

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 88例老年充血性心力衰竭患者為2005-06—2007-06住院患者，男49例，女39例；年齡60～

85歲，平均(72±6)歲；其中原發(fā)性高血壓31例，冠心病37例，高血壓并發(fā)冠心病、糖尿病15例，擴(kuò)張性心肌病5例。心力衰竭診斷根據(jù)臨床癥狀、體征、超聲心動(dòng)圖檢查及胸片檢查確診，心功能分級(jí)按美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[1]，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)18例，將上述88例患者按心功能分級(jí)以分層隨機(jī)化的方法隨機(jī)分為兩組，按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照的方法設(shè)為對(duì)照組和治療組。其中對(duì)照組和治療組各44例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有癥狀的NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。②LVEF＜0.45。③年齡為60～80歲之間。④有充血性心衰病史6個(gè)月以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究不接收以下患者：嚴(yán)重水/電解質(zhì)及酸堿失衡、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病、肺梗死、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、甲亢、心包填塞、腦血管意外、參附過敏患者。

1.4 研究方法 對(duì)照組患者入院后按充血性心力衰竭常規(guī)治療，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-阻滯劑或洋地黃制劑等，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予參附注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，1次/d，療程為2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心功能分級(jí)改善情況 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《新藥臨床研究標(biāo)準(zhǔn)原則》中有關(guān)“心血管藥物臨床研究指導(dǎo)原則”[2]進(jìn)行評(píng)定，顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)以上；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)；無效：心功能改善不足Ⅰ級(jí)或惡化。

1.5.2 心臟超聲心動(dòng)圖檢測(UCG) 治療前及治療后分別測量LVEDD、LVEF及E/A值[3-4]。病人取左側(cè)臥位，采用Philips 5500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，2～4 MHz探頭頻率，同步記錄心電圖，圖像采用實(shí)時(shí)錄像貯存，每個(gè)指標(biāo)取3個(gè)心動(dòng)周期測定值的平均值。

1.5.3 BNP的檢測 采用Triage BNP檢測[5-6](Biosite)。對(duì)所有入選患者入院時(shí)及出院前床邊快速測定，15 min內(nèi)測定結(jié)果自動(dòng)算出。

1.5.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間各指標(biāo)比較用方差分析，治療前后各指標(biāo)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料比較 治療組和對(duì)照組基礎(chǔ)資料的比較，各組間年齡構(gòu)成、性別比例、病程、心率、血壓、血糖、血脂方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 治療組和對(duì)照組基礎(chǔ)資料的比較(±s)

表1 治療組和對(duì)照組基礎(chǔ)資料的比較(±s)

注：均采用t檢驗(yàn)，兩組間各項(xiàng)比較，t=0.96～1.32，P＞0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 n 年齡(歲) 性別(男/女) 病程(月) HR(次/min) 血壓[SBP/DBP(mmHg)]空腹血糖(mmol/L) 血脂(mmol/L)對(duì)照組 44 72.7±7.2 25/19 10.4±2.5 73±8 164±9/99±6 6.8±1.35 2.59±1.81治療組 44 70.4±7.2 24/20 11.7±3.5 75±8 159±7/101±5 7.0±0.95 2.71±2.05

2.2 臨床療效的比較 治療組與對(duì)照組之間心功能改善情況的比較，兩組臨床療效之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

表2 兩組治療前后臨床療效比較

2.3 兩組治療前后LVEDD、LVEF、E/A值比較 治療前兩組LVEDD、LVEF、E/A值指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于治療前，且治療組(P＜0.01)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，且治療后兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)的變化及比較(±s)

表3兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)的變化及比較(±s)

注：治療前后自身對(duì)照，*t=2.01～4.58，P＜0.05，**P＜0.01；治療后兩組間對(duì)照，#t=1.99，P＜0.05

組別 n LVEDD(mm) LVEF(%) E/A治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 44 67.5±6.10 65.5±5.90 42.1±3.40 46.8±5.80 0.69±0.20 0.85±0.16治療組 44 70.1±6.80 60.9±7.40*# 41.2±4.50 56.4±6.70**# 0.72±0.15 1.43±0.21*#

2.4 兩組治療前后血漿BNP濃度比較 對(duì)照組(P＜0.05)和治療組(P＜0.01)BNP在治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且治療組的BNP濃度比對(duì)照組下降更多，且治療后兩組之間BNP濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 兩組治療前后BNP濃度的比較(±s)

表4 兩組治療前后BNP濃度的比較(±s)

注：治療前后自身對(duì)照，*t=2.41～5.96，P＜0.05，**P＜0.01；治療后兩組間對(duì)照，#t=1.97，P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 44 860±130 330±25*治療組 44 900±150 225±34**#

3 討論

慢性充血性心力衰竭多為各種心臟病發(fā)展到晚期的臨床常見的危重癥，隨著我國老年人口的增加，其發(fā)病率亦隨之增加。老年充血性心力衰竭主要是收縮和舒張功能障礙，心搏出量下降，所排出的血液不能滿足人體休息和活動(dòng)時(shí)代謝的需要。臨床主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心臟排出量降低所致的臨床綜合征。

隨著對(duì)慢性充血性心力衰竭病理生理研究的深入，心力衰竭的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，新的常規(guī)治療是“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、β-阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，并用或不用地高辛”[7]。根據(jù)大型循證醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和β-阻滯劑長期應(yīng)用能改善心肌的生物學(xué)功能，改善臨床癥狀和心功能，降低死亡率和心血管事件的發(fā)生率，但在治療早期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善不明顯，β-阻滯劑甚至?xí)剐墓δ芟陆?，而利尿劑和地高辛有明顯的短期效應(yīng)。而中藥參附注射液主要成分為紅參、附子，含有多種活性物質(zhì)如人參皂苷、去甲烏頭堿等水溶性生物堿。藥理學(xué)證明人參皂苷對(duì)心血管的作用與強(qiáng)心甙相似，可強(qiáng)心，增強(qiáng)心肌收縮力[8]，增加心輸出量，減少心肌損傷，促進(jìn)心肌細(xì)胞的修復(fù)，提高心肌耐缺氧能力，同時(shí)可降低血黏度[9]，改善血流動(dòng)力學(xué)。人參皂苷還能增加底物水平磷酸化，促進(jìn)三磷酸腺苷磷酸肌酸合成[10]。附子中去甲烏頭堿也有顯著強(qiáng)心作用，同時(shí)還具有增加冠狀動(dòng)脈血流和擴(kuò)張外周血管的作用。兩組合用對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有顯著作用，可強(qiáng)心，增加冠脈血流量，改善心肌供血供氧，增強(qiáng)心肌收縮力。

本實(shí)驗(yàn)選用了參附注射液與常規(guī)治療組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，以心功能改善情況，治療前后LVEDD、LVEF及E/A值和BNP濃度變化作為療效評(píng)價(jià)的手段。UCG可以較好地提供心衰患者休息時(shí)的心功能障礙的客觀證據(jù)，應(yīng)用廣泛，它能估測心腔面積，室壁厚度和形態(tài)，局部、全部心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)，用來確定心臟功能最重要的指標(biāo)是LVEF，UCG的輔助診斷價(jià)值毋庸置疑。BNP濃度測定同樣可以作為臨床診斷充血性心力衰竭的安全、簡潔、有效的方法，已愈來愈受到重視。2001年ACC/AHA指南指出，NT-BNP＞450 pg/mL提示左室功能不全或?yàn)橛邪Y狀的心力衰竭，有較高診斷的特異度和靈敏度[11-12]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，僅根據(jù)NT-BNP＞450 ng/L即可對(duì)83.4%的心力衰竭病人作出正確診斷[13]。

本實(shí)驗(yàn)中治療組與對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)比較均顯示出了優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01～0.05)。本觀察表明，參附注射液用于慢性充血性心力衰竭患者有明顯效果，在常規(guī)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上加用參附注射液更加明顯改善老年心力衰竭患者的癥狀及心功能，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

本實(shí)驗(yàn)的局限性在于樣本量小，用藥時(shí)間短，尚需進(jìn)一步大樣本長時(shí)間的臨床觀察驗(yàn)證。

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