266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 尚偉華

266023 青島市92196部隊(duì)醫(yī)院 朱玉金

統(tǒng)計(jì)資料顯示，老年高血壓患者中單純收縮期高血壓占65%，在臨床應(yīng)用降壓藥物治療老年單純收縮期高血壓時(shí)，我們會(huì)面臨一個(gè)問題，降壓藥物在降低收縮壓的同時(shí)，常常會(huì)伴隨著舒張壓的降低；而舒張壓降得過低可增加心、腦血管事件的發(fā)生。因此，在對(duì)老年單純收縮期高血壓患者進(jìn)行治療時(shí)，筆者選擇了舒張壓≤70 mmHg 1 mmHg=0.133 kPa)的老年單純收縮期高血壓患者36例，在規(guī)律服用降壓藥物：苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧達(dá))或硝苯地平緩釋片(伲福達(dá))或馬來酸依那普利片(依蘇)的同時(shí)，加用單硝酸異山梨酯片(魯南欣康)，觀察治療前后血壓和主要生化指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)其療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 36例患者均符合1999年WHO/ISH高血壓治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓(SBP)≥140 mmHg，舒張壓(DBP)≤70 mmHg；其中男性28例，女性8例；年齡60～84歲，平均年齡73歲。其中伴有冠心病者10例、腦卒中者5例、糖尿病者4例、高脂血癥者12例；伴有以下疾病的給予排除：繼發(fā)性高血壓病、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、心肌梗死。

1.2 方法

1.2.1 非藥物治療 低脂肪高纖維、高維生素、低鈉高鉀飲食；中度有氧運(yùn)動(dòng)，如：慢跑、散步、打太極拳、做健身操等；減輕體質(zhì)量，戒煙限酒，保持心情舒暢和足夠的睡眠。

1.2.2 服藥和觀察方法 根據(jù)個(gè)體情況，苯磺酸左旋氨氯地平片(商品名：施慧達(dá)，吉林施慧達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，2.5 mg/片)5 mg，1次/d，口服，或硝苯地平緩釋片(商品名：伲福達(dá)，青島黃海制藥有限公司生產(chǎn)，20 mg/片)20 mg，1～2次/d口服，或馬來酸依那普利片(商品名：依蘇，江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，10 mg/片)10 mg，1～2次/d口服，加用單硝酸異山梨酯(商品名：魯南欣康，山東魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)20 mg/片)10 mg，1～2次/d口服，療程為15 d。每晚19：00至20：00查房時(shí)，由護(hù)士到患者房間測(cè)量血壓，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，患者休息5 min后，安靜平臥位測(cè)量右側(cè)上臂肱動(dòng)脈部位血壓，收縮壓為克氏第一音，舒張壓為克氏第五音而不是變音。記錄患者收縮壓、舒張壓及心率。服藥前后均做心電圖，腹部B超，血、尿常規(guī)，血糖，血脂，肝、腎功能等檢查。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1999年WHO/ISH高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后血壓下降40 mmHg，并降至正常；有效：治療后血壓下降20～40 mmHg。無效：治療后血壓未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 血壓、脈壓及心率變化(表1) 治療36例，顯效23例(占64%)，有效11例(占30%)；無效2例(占6%)。

表1 36例患者治療前后血壓、脈壓、心率變化(±s)

表1 36例患者治療前后血壓、脈壓、心率變化(±s)

SBP(mmHg) DBP(mmHg) PP(mmHg) HR(次/min)治療前 166.7±7.2 67.1±3.2 99.6±8.2 67.6±6.5治療后 140.5±10.3 67.6±4.4 73.9±10.19 70.2±10.0

2.2 主要生化指標(biāo) 治療前后患者的空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度膽固醇、高密度膽固醇、肌酐、尿素氮、血尿酸、肝功能均無明顯異常。

2.3 不良反應(yīng) 口服苯磺酸左旋氨氯地平片或硝苯地平緩釋片，除少數(shù)出現(xiàn)頭痛、眩暈、面紅者，給予減量，余未見心悸、胃腸道不適、浮腫等不良反應(yīng)。口服馬來酸依那普利片未出現(xiàn)血管性水腫、高鉀皮疹、味覺異常、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)；有4例出現(xiàn)干咳，但可耐受?？诜蜗跛岙惿嚼骢ノ闯霈F(xiàn)頭痛、嗜睡、惡心等不良反應(yīng)。

3 討論

老年人大動(dòng)脈順應(yīng)性減退，大動(dòng)脈中層彈性纖維減少，膠原纖維增多，動(dòng)脈中層鈣化沉著及內(nèi)膜粥樣硬化，使大動(dòng)脈彈性降低，動(dòng)脈緩沖能力下降，左室收縮壓力傳到大動(dòng)脈系統(tǒng)，使收縮壓升高，舒張時(shí)大動(dòng)脈又無足夠彈性回縮，故舒張壓不高，脈壓增大[1]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益加劇，老年單純收縮期高血壓患者也不斷增加，對(duì)于這些患者在應(yīng)用降壓藥物時(shí)，要考慮既能降低升高的收縮壓又不會(huì)對(duì)已經(jīng)較低的舒張壓有太大影響，以縮小脈壓差。因此，能否有效降低收縮壓和脈壓差，就成為改善老年單純收縮期高血壓患者生存質(zhì)量的重要因素。

多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明長(zhǎng)效鈣拮抗劑單用或與其他降壓藥物合用可有效控制血壓，減少心腦血管事件[2]。施慧達(dá)是氨氯地平的左旋同分異構(gòu)體，它通過對(duì)鈣離子內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣離子移動(dòng)的阻滯而影響心肌和平滑肌細(xì)胞收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血壓下降[3]。硝苯地平緩釋片作用機(jī)制是松弛血管平滑肌，降低大動(dòng)脈的僵硬度，且同時(shí)擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周阻力，使血壓下降，其降壓效果確切，降壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、血壓相對(duì)穩(wěn)定[4]。馬來酸依那普利可以抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)，抑制緩激肽降解，減少交感遞質(zhì)釋放，降低交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，有利于降壓及改善心臟耗氧量。單硝酸異山梨酯降壓機(jī)制為釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使鳥苷酸(GMP)生成增加，從而使血管平滑肌擴(kuò)張、外周血管阻力降低而起到降壓效果[5]。曾學(xué)寨等研究認(rèn)為：硝酸酯類具有選擇性降低收縮壓而不影響舒張壓的作用特點(diǎn)，可作為舒張壓已降至70 mmHg甚至更低，而收縮壓仍未達(dá)標(biāo)甚至處于較高水平患者的聯(lián)合用藥的選擇[6]。我們?cè)谥委熓鎻垑骸?0 mmHg的老年收縮期高血壓患者時(shí)，在其原有規(guī)律應(yīng)用降壓藥的基礎(chǔ)上，加用單硝酸異山梨酯，對(duì)收縮壓有明顯的降低作用，舒張壓下降不明顯，甚至較加用單硝酸異山梨酯前控制良好，使得脈壓差減小，而對(duì)患者心率影響不大。本文結(jié)果顯示：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢?duì)舒張壓≤70 mmHg的老年收縮期高血壓患者降壓效果好，值得臨床進(jìn)一步研究和探討。

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[6]曾學(xué)寨，劉德平.單硝酸異山梨酯治療舒張壓≤70 mmHg的老年單純收縮期高血壓47例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(6)：752-753.