許官學(xué)，王正龍，石 蓓，沈長(zhǎng)銀，趙然尊

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，貴州遵義563003）

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)都表現(xiàn)為不同程度的心力衰竭，是冠心病的較重類(lèi)型，常常這類(lèi)患者均死于心力衰竭、惡性室性心律失常等。導(dǎo)致心力衰竭加重常為心肌缺血引起，改善心肌缺血同時(shí)改善心肌功能除了長(zhǎng)期積極的藥物治療以外，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）解決了狹窄冠脈病變從而糾正了心肌缺血，心力衰竭能得到很大程度緩解，而提高了ICM患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了壽命。本文回顧性分析2004年1月至2008年12月在我院收治的ICM及疑診為擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)后經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影(SCA)確診為ICM共56例患者的臨床資料,探討ICM致心力衰竭的診治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2008年12月在我院行PCI的ICM住院患者56例，年齡40~86歲，平均（61±8.7）歲，男性42例，女性14例。ICM診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）的診斷與治療指南。其中吸煙男性21例，女性1例；合并糖尿病26例；合并高血壓病20例，同時(shí)合并糖尿病、高血壓病7例。

1.2 檢查方法 56例患者均行血常規(guī)、生化、心肌酶、肌鈣蛋白，心電圖，胸片，心臟彩超+心功能，冠狀動(dòng)脈造影等檢查。

1.3 檢查結(jié)果

1.3.1 心臟超聲結(jié)果56例患者均行經(jīng)胸心臟彩超檢查，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）18%~40%，左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)56~80mm。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 56例患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

1.4 治療方法

1.4.1 支架植入56例患者均行PCI，其中31例多支病變均2~3次分次PCI。25例單支病變1次PCI。植入支架1~5枚/人不等。

1.4.2 藥物治療 56例患者均嚴(yán)格冠心病二級(jí)預(yù)防治療，加強(qiáng)抗心衰、抗心肌缺血治療；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑根據(jù)病情酌情逐漸加量。

2 隨訪結(jié)果

對(duì)56例PCI術(shù)后患者進(jìn)行隨訪1~5年，有10例短期心衰加重，經(jīng)積極抗心衰治療逐漸好轉(zhuǎn)(17.9%)。其余患者PCI術(shù)后心功能均得到不同程度緩解(82.1%)。無(wú)死亡病例。LVEF增至30~55%。LVD縮小至正常22例，LVD53~60mm34例。16例患者術(shù)后8月~2年復(fù)查冠脈造影均有不同程度的支架內(nèi)膜增生，無(wú)支架內(nèi)再狹窄。

3 討論

缺血性心肌病 (ischemic cardiomyopathy,ICM),首先是由Raftery于1969年提出,1970年由Burch命名為ICM。屬于冠心病的一種特殊類(lèi)型,是指由冠狀動(dòng)脈疾病引起的長(zhǎng)期心肌缺血,導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化,以心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭為主要臨床表現(xiàn),產(chǎn)生與擴(kuò)張型心肌病類(lèi)似的臨床綜合征。擴(kuò)張型心肌病是一種原因不明的心肌病,主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大,心肌收縮功能減退,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的充血性心力衰竭與心律失常等[1]。

我們的體會(huì)是：青中年冠心病（缺血性心肌病型）致心力衰竭患者易誤診為擴(kuò)張型心肌病，必須依靠冠脈造影證實(shí)。擴(kuò)張型心肌病發(fā)病年齡較輕,常有心肌炎病史;而ICM發(fā)病年齡較大,多數(shù)有心絞痛或心肌梗死病史,常伴有高血壓、高血脂及糖尿病等[1]；然而，在本研究中，一例三支病變，一例前降支完全閉塞，兩例前降支次全閉塞病變年齡均在40~45歲男性，一直于我院門(mén)診及外院診斷擴(kuò)張型心肌病1~5年，一直按擴(kuò)張型心肌病致心力衰竭治療，療效差。經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠心病，否定了擴(kuò)張型心肌病診斷；由此提示，對(duì)于無(wú)明顯冠心病易患因素，無(wú)明顯心絞痛等病史，表現(xiàn)為心臟增大、充血性心力衰竭的年輕患者，診斷為擴(kuò)張型心肌病，需行冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病后才能診斷。

嚴(yán)格冠心病二級(jí)預(yù)防治療的堅(jiān)持很重要，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑的加量及調(diào)整劑量非常重要。在本研究中，56例PCI患者術(shù)后均給予嚴(yán)格冠心病二級(jí)預(yù)防治療，隨訪1~5年，有10例短期心衰加重，經(jīng)積極抗心衰治療逐漸好轉(zhuǎn)(17.9%)。其余患者PCI術(shù)后心功能均得到不同程度緩解(82.1%)。無(wú)死亡病例。16例患者術(shù)后8月~2年復(fù)查冠脈造影無(wú)支架內(nèi)再狹窄。由此提示，ICM患者預(yù)后得到改善，除了與患者經(jīng)過(guò)成功的血運(yùn)重建有關(guān)外，尚與嚴(yán)格冠心病二級(jí)預(yù)防，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑的加量及調(diào)整劑量有著重要關(guān)系。

處理缺血相關(guān)動(dòng)脈改善心肌缺血更為重要。國(guó)內(nèi)外研究顯示[2]：ICM患者使用系統(tǒng)的、大量的抗心衰藥物治療效果仍很差,5年死亡率為50%～84%,是國(guó)內(nèi)外心血管病學(xué)研究領(lǐng)域的難題。同時(shí)，F(xiàn)razier L[3]等認(rèn)為：在過(guò)去的近30余年中，對(duì)于心衰患者的藥物治療及研究，不知產(chǎn)生了多少藥物，然而，對(duì)于ICM患者，最為重要及有效的仍是血流再灌注治療。在本研究中，通過(guò)處理缺血相關(guān)動(dòng)脈改善心肌缺血，隨訪1~5年，無(wú)死亡病例。由此推測(cè)：這可能與成功介入治療使狹窄或閉塞的血管重新開(kāi)通,有效地改善心肌缺血,較好地讓存活的冬眠心肌恢復(fù)應(yīng)有的功能有關(guān)。

復(fù)查冠脈造影了解PCI術(shù)后的中遠(yuǎn)期效果也很關(guān)鍵。合并糖尿病、高血壓病、吸煙者，必須積極控制血糖、血壓，使血糖、血壓長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，吸煙者必須戒煙；動(dòng)態(tài)觀察LVD、LVEF對(duì)ICM致心力衰竭患者的管理及療效觀察提供客觀無(wú)創(chuàng)檢查依據(jù)，讓患者更能接受。

[1]宋治遠(yuǎn).缺血性心肌病的診斷和鑒別診斷[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29（10）：1-2.

[2]Hoffman SN,TenBook JA,Wolf MP,et al.A meta-analysis of randomized cont rolled t rials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous t ransluminal coronary angioplasty:one to eight year outcomes[J].J Am Coll Cardio,2003,41:129.

[3]Frazier L,Wung SF,Sparks E,.et al.Cardiovascular nursing on human genomics:what do cardiovascular nurses need to know about congestive heart failure [J].Prog Cardiovasc Nurs,2009,24(3):80-85.