洪 霞 毛麗君 吳小明 寧 俠 劉紅梅 司 維 魯 巖 陳 冬 朱正祥

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院神經(jīng)一科(北京 100091)

當(dāng)代中國名老中醫(yī)的診療經(jīng)驗(yàn),是他們?cè)谂R床實(shí)踐中與中醫(yī)學(xué)理論結(jié)合、突破、創(chuàng)新的結(jié)果,包含了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的原則和名老中醫(yī)的獨(dú)創(chuàng)心得或見解,是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)的寶貴財(cái)富[1]。名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的繼承是一項(xiàng)宏大而艱巨的學(xué)術(shù)工程,對(duì)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展具有相當(dāng)重要的價(jià)值和長遠(yuǎn)的意義[2]。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周紹華教授從事神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合臨床工作 40余年,積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn),尤其是在抑郁癥的治療方面,形成了自己獨(dú)特的臨證思辨特點(diǎn)。本研究以周紹華教授治療抑郁癥為切入點(diǎn),利用數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)周紹華教授中醫(yī)診療醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)挖掘研究,以總結(jié)其診治抑郁癥的中醫(yī)思辨規(guī)律和學(xué)術(shù)思想。

1 臨床資料 1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)制定的《中國精神病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) (CCMD-II I)》[3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 門診診斷為抑郁癥的患者;患者經(jīng)周紹華教授治療,處以方藥;辨證、用方、用藥記錄完整。

1.3 一般資料 資料來源于2008年10月-2010年 8月期間,在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周紹華教授專家門診就診的患者。病案內(nèi)容按“十一五”國家科技支撐計(jì)劃“名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究”項(xiàng)目的統(tǒng)一格式記錄,重點(diǎn)在于保持周教授診療過程的原貌。具體包括以下內(nèi)容:①患者一般信息:包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。②臨床表現(xiàn)信息:包括患者的癥狀、體征、舌象、脈象,尤其側(cè)重于記錄周紹華教授重點(diǎn)關(guān)注的癥狀和體征。③中醫(yī)辨證和立法:根據(jù)周紹華教授對(duì)實(shí)際病例的講解進(jìn)行記錄。④處方用藥:按照門診實(shí)際處方如實(shí)記錄藥物及用量。共收集病例101例 ,其中男性 68例 (67.3%),女性 33例 (32.7%)。年齡最大的 83歲,最小的 16歲。

2 方 法 2.1 數(shù)據(jù)庫建設(shè) 采用十一五國家科技支撐計(jì)劃“老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想群體規(guī)律分析挖掘方法研究”課題組研制的科研病例采集系統(tǒng),制定結(jié)構(gòu)化電子病歷采集模板,將初診病例資料錄入到病例采集系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

2.2 分析方法 利用 SQL Server工具,對(duì)癥狀、證型及立法、方藥等頻次進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié) 果 3.1 主要癥狀特點(diǎn) 納入的 101例抑郁癥患者中,臨床癥狀共有 31個(gè),按頻次排在前10位的有:失眠多夢(mèng)(87.1%,88/101)、憂郁不暢 (84.2%,85/101)、心煩易怒 (75.2%,76/101)、思慮過度(50.5%,51/101)、不思飲食 (43.6%,44/101)、乏力(40.6%,41/101)、膽小怕事 (33.7%,34/101)、健忘(32.7%,33/101)、神疲 (31.7%,32/101)、緊張 (30.7%,31/101)。此外,還有心慌心悸、胸悶、頭暈、委屈易哭、汗出、氣短、怕冷、口干、喜嘆息、腹脹、大便干、麻木、肩背疼痛等癥狀。舌質(zhì)以紅舌(42次,41.6%)、淡紅舌 (17次 ,16.8%)、暗紅舌 (12次 ,11.9%)、紫暗舌(12次 ,11.9%)、淡舌 (7次 ,6.9%)為主 ,舌苔以薄白苔 (39次 ,38.6%)、薄黃苔 (37次 ,36.6%)、黃苔 (7次,6.9%)、黃厚苔(5次,5%)為主。脈象以沉細(xì)脈(38次 ,37.6%)、細(xì)脈 (10次 ,9.9%)、數(shù)脈 (7次 ,6.9%)、弦滑脈 (7次 ,6.9%)、弦細(xì) (7次 ,6.9%)為主。

3.2 證候與立法 101例出現(xiàn)了 17個(gè)證候種類,同一病例往往含有多個(gè)證候種類,出現(xiàn)8次以上的有以下 8種。 (見表 1)

表1 101例抑郁癥患者常見證候頻率

此外還有瘀血阻絡(luò)證 (4次)、肝陽上亢證(3次)、寒凝經(jīng)脈證(2次)、肝腎陰虛證(2)等9個(gè)證型。與證候相對(duì)應(yīng),治療上以疏肝解郁(68次)、補(bǔ)益心脾 (25次)、滋補(bǔ)心陰 (23次)、清熱化痰(22次)、清熱除煩(14次 )、補(bǔ)心膽之氣 (13次 )、益氣養(yǎng)陰 (13次 )、交通心腎(8次)為主要立法。

3.3 總體用藥特征 周教授治療101例抑郁癥患者的用藥頻數(shù)在 18次以上有30味。 (見表2)

周教授治療抑郁癥用藥排在前 12位的的是炒棗仁、炒遠(yuǎn)志、北柴胡、茯神、全當(dāng)歸、五味子、麥門冬、制香附、生龍齒、合歡皮、炒梔子、潞黨參。其中炒棗仁、北柴胡是周教授研制的郁舒顆粒的主要組成成分。

3.4 證-藥分布規(guī)律

3.4.1 肝氣郁結(jié)證用藥規(guī)律:周教授治療抑郁癥肝氣郁結(jié)證用藥排在前 15位的是:炒棗仁(91.3%,63/69)、炒遠(yuǎn)志 (87.0%,60/69)、北柴胡 (85.5%,59/69)、茯神 (63.8%,44/69)、全當(dāng)歸 (62.3%,43/69)、制香附 (60.9%,42/69)、五味子 (59.4%,41/69)、炒梔子(52.2%,36/69)、合歡皮 (50.7%,35/69)、麥門冬 (50.7%,35/69)、生龍齒 (47.8%,33/69)、潞黨參 (46.4%,32/69)、炙甘草 (42.0%,29/69)、炒白術(shù) (40.6,28/69)、凌霄花(33.3%,23/69)。其中北柴胡、茯神、當(dāng)歸、白術(shù)、炙甘草為逍遙散的組成成分。

3.4.2 心脾兩虛證用藥規(guī)律:心脾兩虛證用藥前 15位的是:炒白術(shù)(96.2%,25/26)、炒遠(yuǎn)志(92.3%,24/26)、炒棗仁 (92.3%,24/26)、北柴胡 (88.5%,23/26)、茯神 (88.5%,23/26)、全當(dāng)歸 (88.5%,23/26)、炙黃芪 (80.8%,21/26)、潞黨參 (76.9%,20/26)、大棗 (65.4%,17/26)、炒梔子 (61.5%,16/26)、合歡皮(57.7%,15/26)、制香附 (57.7%,15/26)、五味子 (50.0%,13/26)、廣木香 (50.0%,13/26)、麥門冬 (46.2%,12/26)。其中前 9位加之第 14位構(gòu)成了歸脾湯。

表2 101例抑郁癥患者總體用藥分布規(guī)律

3.4.3 心陰不足證用藥規(guī)律:心陰不足證用藥前 15位的是:柏子仁(95.8%,23/24)、炒棗仁(95.8%,23/24)、炒遠(yuǎn)志 (91.7%,22/24)、麥門冬 (91.7%,22/24)、天冬 (87.5%,21/24)、五味子 (87.5%,21/24)、玄參 (83.3%,20/24)、丹參 (83.3%,20/24)、 北柴胡 (70.8%,17/24)、北沙參 (70.8%,17/24)、凌霄花 (66.7%,16/24)、太子參 (66.7%,16/24)、炒梔子 (62.5%,15/24)、合歡皮 (58.3%,14/24)、玳玳花(54.2%,13/24)。其中前 8位加之第 12位是天王補(bǔ)心丹的組成。

3.4.4 痰熱內(nèi)擾證用藥規(guī)律:痰熱內(nèi)擾證用藥前 15位的是:半夏(95.7%,22/23)、炒遠(yuǎn)志(91.3%,21/23)、炒棗仁 (87.0%,20/23)、茯神 (78.3%,18/23)、生龍齒 (69.6%,16/23)、炙甘草 (65.2%,15/23)、制香附 (56.5%,13/23)、全當(dāng)歸 (56.5%,13/23)、黃芩(52.2%,12/23)、合歡皮 (43.5%,10/23)、砂仁 (43.5%,10/23)、竹茹 (39.1%,9/23)、炒白術(shù) (39.1%,9/23)、炒梔子 (34.8%,8/23)、炒枳實(shí) (34.8%,8/23)。其中半夏、茯神、炙甘草、黃芩、竹茹、枳實(shí)為黃芩溫膽湯的組成。

3.4.5 心膽氣虛證用藥規(guī)律:心膽氣虛證用藥前 12位的是:炒棗仁 (100%,14/14)、生龍齒(100%,14/14)、炒遠(yuǎn)志 (92.9,13/14)、茯神 (92.9,13/14)、五味子 (92.9,13/14)、紫石英 (78.6%,11/14)、北柴胡(78.6%,11/14)、石菖蒲 (71.4%,10/14)、麥門冬 (71.4%,10/14)、全當(dāng)歸 (71.4%,10/14)、潞黨參 (64.3%,9/14)、撫川芎 (64.3%,9/14)。其中生龍齒、炒遠(yuǎn)志、茯神、石菖蒲、潞黨參為安神定志丸的組成。

3.4.6 氣陰兩虛證用藥規(guī)律:氣陰兩虛證用藥前 12位的是:五味子(100%,13/13)、麥門冬 (92.3%,12/13)、炒遠(yuǎn)志 (92.3%,12/13)、炒棗仁 (92.3%,12/13)、北柴胡 (84.6%,11/13)、茯神 (76.9%,10/13)、制香附 (76.9%,10/13)、生龍齒 (69.2%,9/13)、全當(dāng)歸(69.2%,9/13)、撫川芎 (69.2%,9/13)、潞黨參 (69.2%,9/13)、紫石英 (61.5%,8/13)。其中前兩位的五味子、麥門冬與潞黨參構(gòu)成生脈飲的組成。

3.4.7 虛熱內(nèi)擾證用藥規(guī)律:虛熱內(nèi)擾證用藥前 10位的是:炒棗仁(100%,11/11)、炒遠(yuǎn)志 (90.9%,10/11)、炒梔子 (72.7%,8/11)、浮小麥 (72.7%,8/11)、生龍齒 (72.7%,8/11)、炙甘草 (72.7%,8/11)、制香附 (63.6%,7/11)、紫石英 (63.6%,7/11)、茯神 (63.6%,7/11)、大棗(63.6%,7/11)。其中浮小麥、大棗和炙甘草為甘麥大棗湯的組成。

3.4.8 心腎不交證用藥規(guī)律:心腎不交證用藥前 10位的是:炒遠(yuǎn)志(100%,8/8)、炒棗仁 (100%,8/8)、北柴胡 (87.5%,7/8)、黃 連 (87.5%,7/8)、肉桂(87.5%,7/8)、生龍齒 (87.5%,7/8)、五味子 (75.0%,6/8)、紫石英 (75.0%,6/8)、茯神 (75.0%,6/8)、潞黨參(62.5%,5/8)。其中黃連和肉桂構(gòu)成了交泰丸的組成。

4 討 論 從以上的數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果可以看出,周紹華教授治療抑郁癥提倡辨證論治,根據(jù)不同的證型選用不同的方劑。從周紹華教授治療的101患者的中醫(yī)證侯來看,常見證型為肝氣郁結(jié)證、心脾兩虛證、心陰不足證、痰熱內(nèi)擾證、心膽氣虛證、氣陰兩虛證、虛熱內(nèi)擾證、心腎不交證。其中肝氣郁結(jié)證所占的比例是最多的,占總數(shù)的一半以上,其次是心脾兩虛和心陰不足。周教授認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生是由于情志所傷,肝氣郁結(jié),逐漸引起五臟氣機(jī)不和所致,因此氣機(jī)郁滯為其主要的病機(jī)。因此周教授提倡各種證型的治療都應(yīng)注意疏肝解郁法的運(yùn)用。從以上數(shù)據(jù)挖掘的立法方面來看,疏肝解郁法是使用頻次最多的立法,其次是補(bǔ)益心脾法、滋補(bǔ)心陰法等,充分體現(xiàn)了周教授治療抑郁癥的辨證思路和學(xué)術(shù)思想。從選方來看,周教授常用的方劑為逍遙散、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹、黃芩溫膽湯、安神定志丸、生脈飲、甘麥大棗湯及交泰丸。由于心腎不交證的醫(yī)案數(shù)較少,未能反映出周紹華教授治療心腎不交證的用藥特點(diǎn),周教授對(duì)此進(jìn)行了補(bǔ)充,周教授指出,對(duì)于心腎不交證的抑郁癥的治療除選用交泰丸以外,還可選用酸棗仁湯以交通心腎。從這一點(diǎn)我們可以看出,單純依據(jù)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果來分析名老中醫(yī)的用藥經(jīng)驗(yàn)有一定的局限性,并不能完全反映名老中醫(yī)的所有學(xué)術(shù)思想,因此,通過數(shù)據(jù)挖掘分析得出的結(jié)果還需要經(jīng)過名老中醫(yī)的確認(rèn)和補(bǔ)充。

從以上總體用藥特征看,周紹華教授治療抑郁癥最常用的藥物為炒遠(yuǎn)志、炒棗仁和北柴胡。炒棗仁歸肝、心經(jīng),能養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神,主要用于心肝血虛引起的失眠、驚悸怔忡等證。炒遠(yuǎn)志具有寧心安神、祛痰開竅之功效。北柴胡具有疏肝解郁之功,常用于肝氣郁結(jié)證[4]。以北柴胡和炒棗仁為主要成分的郁舒顆粒是周紹華教授在多年治療抑郁癥的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上研制的院內(nèi)制劑,臨床試驗(yàn)研究表明郁舒顆粒治療抑郁癥的療效與氟西汀相當(dāng),并且服用安全,未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及副反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究可明顯抑制利血平效應(yīng)引起的小鼠眼瞼下垂及自主活動(dòng)減少,顯著增加腦內(nèi)去甲腎上腺素(NE)、5一羥色胺(5-HT)的含量,且增加 NE含量的作用更為明顯,表明郁舒顆粒有抗抑郁作用,尤其對(duì)調(diào)節(jié)情緒有一定的作用[5]。

本研究通過采集周紹華教授治療抑郁癥的醫(yī)案,利用科研病例采集系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析,在一定的程度上客觀的反映了周紹華教授中醫(yī)治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想,為我們青年醫(yī)師治療抑郁癥提供了參考和借鑒。同時(shí),數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)為名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想傳承提供了一定方法和手段,值得推廣。

[1]孫艷秋.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的研究 [J],遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) ,2010,12(1):223.

[2]孟長海,王治英.名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承工作納入中醫(yī)研究生培養(yǎng)體系的意義和策略 [J].中醫(yī)教育,2006,25(9):50.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) [M].第 3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:85-90.

[4]全國高等中醫(yī)藥教材編審委員會(huì).中藥學(xué)[M].第 5版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997:191,192,30.

[5]毛麗君.郁舒顆粒治療抑郁癥 70例的療效觀察[J],中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2006,4(12):1048.