王東紅 明祖謙 張振東 羅 瑩 李 欣

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,貴州省遵義市 563003)

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)器械的更新和術(shù)者手術(shù)技巧的提高,更多的子宮全切術(shù)可完全在腹腔鏡下實施,有逐漸取代開腹子宮切除的趨勢[1]。在應(yīng)用簡易舉宮器托舉子宮和單極電鉤切割陰道斷端的基礎(chǔ)上,我科將舉宮杯及鉤型超聲刀應(yīng)用于全腹腔鏡下子宮全切術(shù)中,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年 11月至 2010年 1月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科成功實施全腹腔鏡下子宮全切術(shù)者共 170例,術(shù)前均排除了盆腔重度粘連和腹腔鏡手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)中托舉子宮和切割陰道斷端的器械不同分為 2組:A組(為采用舉宮杯及鉤型超聲刀手術(shù)組)共 62例,B組(為采用簡易舉宮器及電鉤手術(shù)組)共 108例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表 1 兩組臨床資料比較

1.2 主要手術(shù)器械 Olympus公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀(含球型、剪刀型及鉤型刀頭)、雙極鉗、單極電鉤、持針器、電剪等,舉宮杯及簡易舉宮器。

1.3 主要手術(shù)方法及步驟

1.3.1 兩組相同的手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前 30min經(jīng)靜脈途徑預(yù)防性使用抗生素。麻醉后取截石位,低臀位時放置托舉子宮器械,形成CO2氣腹(腹腔內(nèi)壓力為 11～14 mmHg)。在臍輪上緣、左髂棘旁、左下腹、麥?zhǔn)宵c分別放置 trocar(共 4個)、腹腔鏡和相關(guān)操作器械。采用雙極鉗電凝后超聲刀(球型刀頭)切斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及闊韌帶前后葉,下推膀胱至宮頸外口水平;分離宮旁疏松結(jié)締組織,采用雙極鉗電凝后超聲刀(球型刀頭)切斷雙側(cè)子宮動靜脈、主韌帶和宮骶韌帶,沿宮頸陰道交界處環(huán)形切割,切斷陰道壁;將子宮經(jīng)陰道取出,遇大子宮時,將其對半劈開后取出。陰道內(nèi)放置無菌紗布卷上推陰道斷端并維持穩(wěn)定的氣腹。腹腔鏡下再充氣,雙極電凝止血,鏡下采用 2/0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端及腹膜反折、固定和包埋雙側(cè)附件斷端。沖洗腹腔,檢查術(shù)區(qū),放置球囊引流。陰道內(nèi)填塞碘伏紗布 1塊,完成手術(shù)。

1.3.2 兩組不同的手術(shù)步驟 A組采用舉宮杯上舉子宮,采用鉤型超聲刀切割陰道斷端;B組采用簡易舉宮器上舉子宮,采用電鉤切割陰道斷端。

1.4 術(shù)后處理 陰道內(nèi)碘伏紗布于術(shù)后 24h取出,腹腔引流管均在術(shù)后 24～48 h拔除,抗生素靜滴 3 d,術(shù)后 4～5 d出院時常規(guī)檢查陰道斷端。

1.5 術(shù)后隨訪 所有患者均在我科門診隨訪 3～6個月,平均隨訪(3.52±2.35)個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理,計量資料用±s表示,采用獨立樣本 t檢驗,計數(shù)資料用率(%)表示,采用 Pearsonχ2檢驗及校正 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 兩組均成功實施腹腔鏡手術(shù),無 1例中轉(zhuǎn)開腹;發(fā)生皮下氣腫 7例,均未經(jīng)特殊處置而自行緩解;余無其他腹腔鏡術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。見表 2。

表 2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后及隨訪情況比較 兩組均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 隨訪中發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉共 16例。見表 3。

表 3 兩組患者術(shù)后及隨訪情況比較

3 討 論

3.1 不同舉宮器械的應(yīng)用比較 以往腹腔鏡下子宮全切術(shù)中多采用簡易的舉宮器托舉子宮,其主要的缺點是:①受患者宮頸條件的制約,舉宮器固定不牢靠,有時術(shù)中自行脫出,影響手術(shù)進(jìn)展,特別是絕經(jīng)后或?qū)m頸重度糜爛患者;②不能很好的顯露陰道穹窿,使得下推膀胱時間延長,總手術(shù)時間也隨之延長,出血相對增多,存在損傷膀胱的隱患。應(yīng)用舉宮杯后,其優(yōu)勢明顯:①有 3個不同型號的杯套,可根據(jù)患者宮頸及陰道穹窿情況調(diào)整,以便充分的暴露子宮及陰道穹窿;②與陰道穹窿貼合緊密,不宜滑脫;③上頂陰道前穹窿可充分顯露膀胱子宮腹膜反折,在短時間內(nèi)順利下推膀胱,縮短了總手術(shù)時間和出血量[2];④將陰道側(cè)穹窿頂起,利于充分暴露子宮血管,降低損傷輸尿管的風(fēng)險[2];⑤切除子宮時,通過調(diào)整舉宮杯的位置,可充分暴露宮頸陰道交界部,縮短了鏡下切除子宮的時間,使得切緣光滑平整,降低了術(shù)后陰道殘端息肉的發(fā)生率[3]。本組資料提示,采用舉宮杯后下推膀胱時間和總手術(shù)時間均短于采用簡易舉宮器,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3.2 不同器械切割陰道斷端的比較 全腹腔鏡下采用鉤型超聲切割陰道斷端,與采用單極電鉤比較,前者的優(yōu)勢如下:①對周圍組織的熱損傷小,幾乎無煙霧和焦痂產(chǎn)生,有利于縮短手術(shù)時間[4];②切割陰道斷端時可達(dá)到止血的目的[5];③陰道切緣整齊光滑,降低了術(shù)后陰道殘端息肉的發(fā)生。本組資料提示,鉤型超聲刀組切割陰道斷端術(shù)后的陰道殘端息肉發(fā)生率低于單極電鉤組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 全腹腔鏡下子宮全切術(shù)的安全性評價 本組資料提示:①無 1例發(fā)生嚴(yán)重腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)中發(fā)生皮下氣腫 7例,均未經(jīng)特殊處置自行緩解;②采用了舉宮杯及鉤型超聲刀后,患者總手術(shù)時間、下推膀胱時間、術(shù)中出血量及平均住院日等均縮短,均痊愈出院。以上說明全腹腔鏡下子宮全切術(shù)是安全有效的,具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[6]。

我們認(rèn)為,在嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)指征的情況下,在全腹腔鏡下子宮全切術(shù)中采用舉宮杯托舉子宮及鉤型超聲刀切割陰道斷端,是安全有效的,可縮短手術(shù)時間及降低術(shù)后陰道殘端息肉的發(fā)生,具有較好的應(yīng)用前景。

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