代學(xué)俊 楊開舜 李紹波 姚汝斌

(大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,云南省大理市 671000)

脊柱結(jié)核于 1779年由英國外科醫(yī)生 Percival Pott首次報告,故又稱為Pott病[1],約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的 50%。脊柱結(jié)核的外科治療術(shù)式從早期的單純膿腫引流或病灶清除,逐漸發(fā)展到植骨融合以及內(nèi)固定應(yīng)用,其中脊柱穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核治療中的重要意義得到充分的認(rèn)識[2]。我科于 2003年 5月至2009年8月采用一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核 42例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 42例,其中男 29例,女 13例;年齡23～64歲,平均 32.5歲。主要臨床表現(xiàn)包括胸背部疼痛、腰痛、雙下肢疼痛伴麻木無力、行走及彎腰困難、雙下肢截癱。患者均行 X光片、CT及MRI等檢查明確診斷。影像學(xué)表現(xiàn)有椎體嚴(yán)重破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁或腰大肌寒性膿腫形成,脊柱后凸畸形及脊髓受壓。累及節(jié)段:胸椎 8例,胸腰段 21例,L2以下腰椎結(jié)核 13例,受累椎體為 1～2個;平均脊柱后凸畸形角度(Cobb's角)為 21.2度;脊髓損害按 Frankel分級,B級 2例,C級 5例,D級 24例,E級 11例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①脊柱結(jié)核均經(jīng)臨床影像、手術(shù)、病理驗證;②符合手術(shù)指征并可耐受手術(shù);③初發(fā)成年人病例;④不伴有肺空洞或粟粒性肺結(jié)核;⑤病變椎體小于 3個;⑥已執(zhí)行嚴(yán)格化療方案;⑦無抗結(jié)核藥物應(yīng)用禁忌證及相關(guān)疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組 42例患者均接受抗結(jié)核治療 3周以上,抗結(jié)核方案為四聯(lián)抗結(jié)核:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素?；颊咝g(shù)前經(jīng)積極抗結(jié)核治療后,出現(xiàn)血沉明顯持續(xù)下降趨勢,食欲明顯好轉(zhuǎn),結(jié)核中毒癥狀減輕,而不必等待血沉恢復(fù)正常,即可進(jìn)行手術(shù)(因為在脊柱結(jié)核病灶局部存在較大膿腫的情況下,單純依靠抗結(jié)核藥物是難以達(dá)到控制血沉至 30mm/h以下[3])。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全靜脈復(fù)合麻醉,患者取側(cè)臥位,胸椎結(jié)核(T10以上)者從椎體破壞嚴(yán)重一側(cè)開胸,切除與病變中間位置椎體相連的肋骨,經(jīng)肋床開胸,顯露病變部位;胸腰椎段結(jié)核(T10～L2)者采用左側(cè)胸腹聯(lián)合切口,顯露病變部位;腰椎結(jié)核(L2以下)者采用沿 12肋腹膜外切口。完成切口暴露,結(jié)扎、切斷相應(yīng)平面胸或腰橫動脈,徹底清除椎旁膿腫,摘除死骨,切除椎間病變組織至正常椎體,經(jīng)椎弓根顯露椎管,刮除附著在硬膜上的病變,徹底減壓。適當(dāng)矯正脊柱后凸畸形,測量相鄰正常椎體間高度,選擇合適鈦籠,將自體髂骨或肋骨剪成碎塊狀,放入鈦籠,壓實,植入椎體間;椎體側(cè)前方用鋼板固定。病灶局部注入異煙肼或鏈霉素。經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口,胸腔內(nèi)植入硅膠引流管,接胸腔引流瓶;腹部切口直接關(guān)閉,放置負(fù)壓引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后 48 h內(nèi)拔除負(fù)壓引流管,胸腔引流管每日引流量<50 mL時可拔除。常規(guī)應(yīng)用抗生素治療 5～7 d,至體溫穩(wěn)定后停用。術(shù)后臥床,第 2日開始四肢功能鍛煉,臥床 1個月后佩戴胸腰支具下床活動。常規(guī)給予三聯(lián)抗結(jié)核藥至術(shù)后 1年半。術(shù)后 3個月內(nèi)每月復(fù)查血沉、肝腎功能,以后每 3個月復(fù)查 1次,并復(fù)查 X線片。

1.2.4 療效評價 脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后患者全身情況良好,無發(fā)熱,食欲正常,局部無疼痛;②血沉多次復(fù)查均在正常范圍;③X線片顯示病變椎體已骨性融合,植入骨塊生長良好,病變區(qū)域輪廓清楚,無異常陰影;④恢復(fù)正?；顒雍洼p度工作 3～6個月,無癥狀復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

所有患者均接受至少 6個月的隨訪(6～25個月),平均15個月。所有患者腰背痛癥狀消失,脊柱結(jié)核均治愈,無局部結(jié)核復(fù)發(fā),植骨全部骨性融合,融合時間平均 3.7個月。術(shù)后脊柱后凸角度為(10±4)度,平均矯正角度為 17度。Frankel分級 3例恢復(fù)為 D級,其余均恢復(fù)為 E級。

3 討 論

3.1 化療和外科干預(yù)并重 近 10多年來,脊柱外科取得了長足進(jìn)步,使得脊柱結(jié)核的外科治療水平有了顯著提高。但我們應(yīng)當(dāng)看到,一方面結(jié)核病發(fā)病率在較長時間內(nèi)的下降使得年輕一代的醫(yī)護(hù)人員對結(jié)核病的治療缺乏系統(tǒng)、全面和正確的認(rèn)識;另一方面盲目追求“高、新、尖”技術(shù),一味強調(diào)外科手術(shù)治療,在診療過程中采取了一些非規(guī)范的、甚至錯誤的診療方法,導(dǎo)致漏診、誤診、誤治,使患者病情惡化,已屢見不鮮[4]。脊柱結(jié)核與肺結(jié)核的藥物治療一樣,應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則[5]?；煈?yīng)貫穿脊柱結(jié)核治療的全過程,術(shù)前應(yīng)用抗癆藥至少 3周,術(shù)后應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至少 1年半。

3.2 手術(shù)指征 筆者認(rèn)為是否手術(shù)應(yīng)參考以下方面:骨破壞的程度和部位、脊柱畸形和穩(wěn)定性、神經(jīng)功能受損程度、患者的免疫力及結(jié)核桿菌的耐藥性、醫(yī)院的條件和手術(shù)技術(shù)等。國內(nèi)有學(xué)者[6]認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的絕對指征是:脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙;脊柱的穩(wěn)定性破壞;脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形。而膿腫、死骨、竇道形成則是脊柱結(jié)核的相對手術(shù)指征,需要結(jié)合病變破壞程度、部位、患者年齡等綜合考慮治療方案。

3.3 內(nèi)固定的適應(yīng)證 在結(jié)核病灶局部植入內(nèi)固定器械,金屬異物造成病灶擴散和復(fù)發(fā),是長期以來困擾骨科醫(yī)生使用內(nèi)固定器械的主要原因[7]。事實上,結(jié)核的病理有別于化膿性感染。眾多學(xué)者在病灶清除和有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療的情況下加行內(nèi)固定器械并取得了良好的效果,證明植入內(nèi)固定物是可行的[8]。我們體會,一期前路病灶清除、椎體間植骨及內(nèi)固定術(shù)的主要適應(yīng)證有:①脊柱結(jié)核造成椎體明顯破壞,在病灶清除后必須植骨以恢復(fù)椎體高度者;②脊柱結(jié)核已造成脊髓前方壓迫,需行前路減壓者;③病灶清除后脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者;④合并脊柱后凸畸形需矯正者。單純的椎間盤區(qū)域的結(jié)核或單純腰大肌膿腫無需采用此類技術(shù)[9]。

3.4 一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性 一期前路結(jié)核病灶清除、椎體間植骨融合、脊柱前路內(nèi)固定術(shù)優(yōu)于以往的脊柱結(jié)核手術(shù)方式:①前路手術(shù)顯露清楚,能夠完全清除死骨、膿液和干酪樣壞死組織,直接徹底去除病灶,抑制病情的發(fā)展;②前路手術(shù)能夠進(jìn)行充分的椎管減壓,解除病灶對脊髓神經(jīng)的壓迫,有利于其功能早日恢復(fù);③椎體間植骨更接近脊柱正常的三柱結(jié)構(gòu),融合更合理,固定效果更確切;④操作簡單,避免了分次后路內(nèi)固定手術(shù)的缺點,一次性手術(shù)創(chuàng)傷小,痛苦少,費用更低;⑤固定效果更確切,手術(shù)后可早期下地活動,避免長期臥床帶來的并發(fā)癥。

綜上所述,一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核能徹底清除結(jié)核病灶,對脊髓及神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓,促進(jìn)脊髓及神經(jīng)功能恢復(fù),矯正脊柱后凸畸形,同時一期建立和恢復(fù)脊柱的連續(xù)性和穩(wěn)定性,促進(jìn)脊柱植骨融合,提高脊柱結(jié)核的治愈率。

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