祁培延 崔群仙

【關(guān)鍵詞】氣管套管;蝕斷;氣管異物

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救危重患者的有效急救技術(shù),也是某些疾病的重要輔助治療手段,術(shù)后可改善各種原因引起的呼吸困難,臨床上常用于喉阻塞、下呼吸道阻塞患者。個(gè)別患者氣管切開(kāi)后因病情需要長(zhǎng)期或終生戴管,以維持其呼吸功能。氣管套管因蝕斷導(dǎo)致套管脫落致氣管、支氣管異物,臨床上極為罕見(jiàn)。自1960年由Bossoe等首次報(bào)告以來(lái),國(guó)內(nèi)因氣管套管斷裂導(dǎo)致氣管異物的病例時(shí)有報(bào)道。1978年以來(lái),氣管套管蝕斷所致的氣管異物國(guó)內(nèi)陸續(xù)文獻(xiàn)報(bào)道40余例[1]。2001年5月至2009年3月筆者成功救治4例因氣管套管蝕斷致醫(yī)源性氣管異物病例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例中,男性3例,女性1例,年齡33~76歲。均因呼吸困難行氣管切開(kāi)術(shù),其中重度顱腦損傷1例,腦血管意外1例,喉癌術(shù)后拔管困難1例,甲狀腺癌術(shù)后雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹1例,戴管時(shí)間4個(gè)月~3年。其中2例為氣管外套管自底板處斷裂,2例為氣管外套管彎曲部蝕斷。3例由鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)氣管造瘺口取出異物,1例由硬質(zhì)支氣管鏡下經(jīng)擴(kuò)大氣管造瘺口處取出異物。本組病例中除1例出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴外,其余3例均無(wú)明顯呼吸困難。

病例1:患者男,33歲。因呼吸困難、喘鳴3 h于2007年8月12日急診入院。患者4個(gè)月前因重度顱腦損傷,昏迷在外院行氣管切開(kāi)并戴管。發(fā)病前護(hù)士常規(guī)清潔消毒內(nèi)管時(shí)發(fā)現(xiàn)放入內(nèi)管困難,檢查見(jiàn)外管脫落,急來(lái)本院求治。入院檢查患者呼吸困難、喘鳴、氣管造瘺口充血腫脹、狹窄。胸部X線(xiàn)攝片顯示:支氣管分叉上方有金屬管狀異物存留。診斷:醫(yī)源性氣管異物。急診行氣管異物取出術(shù)。方法:患者取仰臥位,2%利多卡因5 ml氣管內(nèi)滴入表麻,經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡,檢查見(jiàn)一彎形金屬氣管套管外管,異物鉗夾取異物管壁,退鏡經(jīng)聲門(mén)時(shí)異物取出困難,隨行氣管切開(kāi)瘺口擴(kuò)大術(shù),即在原氣管切開(kāi)瘺口處向下適當(dāng)切開(kāi)皮膚及氣管前壁,經(jīng)擴(kuò)大瘺口處取出蝕斷的氣管套管外管,術(shù)畢重新放置氣管套管。異物取出后,呼吸困難、喘鳴現(xiàn)象消失,呼吸平穩(wěn)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,隨訪(fǎng)3個(gè)月呼吸通暢。

病例2:患者男,76歲,因氣管外管脫落10 h于2009年3月7日入院?；颊?年前因腦血管意外(顱內(nèi)出血)、舌后墜呼吸困難、長(zhǎng)期昏迷外院行氣管切開(kāi)術(shù),病情穩(wěn)定后戴管出院,家屬自行護(hù)理。發(fā)病當(dāng)日家屬更換氣管套管內(nèi)管時(shí)發(fā)現(xiàn)外管脫落,并急來(lái)本院就診。檢查患者呼吸平穩(wěn),無(wú)缺氧癥狀,氣管切開(kāi)造瘺口通暢,無(wú)分泌物及出血,X線(xiàn)攝片顯示:氣管內(nèi)有弧形金屬管狀異物,上端位于氣管內(nèi),下端進(jìn)入左側(cè)支氣管。入院診斷:醫(yī)源性氣管異物。因氣管切開(kāi)造瘺口通暢,立即插入同規(guī)格氣管套管,預(yù)防造瘺口狹窄,完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,于次日手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,2%利多卡因5 ml氣管內(nèi)滴入表麻,拔出氣管套管,30°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)氣管造瘺口進(jìn)入氣管探查異物,見(jiàn)一彎形金屬氣管套管外管,異物鉗夾住管壁,按異物的弧度順勢(shì)取出。并再次下鼻內(nèi)窺鏡檢查氣管,見(jiàn)氣管壁黏膜輕度損傷,無(wú)出血及分泌物,術(shù)畢重新放置氣管套管。取出的氣管套管外壁表面有銹跡,上端斷裂為腐蝕之鋸齒狀,下端結(jié)構(gòu)正常。術(shù)后抗生素預(yù)防感染,3 d后氣管套管通暢、呼吸平穩(wěn)出院。

病例3:患者男,68歲,因劇烈嗆咳2 h于2008年11月25日急診入院。3年前患喉癌行垂直半喉切除術(shù)后喉狹窄長(zhǎng)期戴管,2 h前患者活動(dòng)中突發(fā)嗆咳,檢查見(jiàn)患者陣發(fā)性、刺激性劇烈嗆咳,氣管套管內(nèi)管通暢,外管缺失。X線(xiàn)攝片顯示:氣管內(nèi)金屬異物。入院診斷:醫(yī)源性氣管異物。手術(shù)及治療方法同病例2。

病例4:患者女,55歲。因氣管套管外管脫落1 d,于2001年5月18日入院。2年前患甲狀腺癌術(shù)后雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、呼吸困難行氣管切開(kāi)長(zhǎng)期戴管。1 d前換管時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管套管外管缺失,無(wú)嗆咳及呼吸困難。X線(xiàn)攝片顯示:氣管內(nèi)金屬異物。入院診斷:醫(yī)源性氣管異物。手術(shù)及治療方法同病例2。

2 討論

氣管套管蝕斷原因分析:4例病例均為金屬類(lèi)套管,因受經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件限制,戴管過(guò)程中從未更換過(guò)氣管套管。氣管套管長(zhǎng)期使用后呼吸道的堿性分泌物對(duì)氣管套管的侵蝕,氣管套管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使其出現(xiàn)老化和質(zhì)量下降;套管管壁和身體組織液中無(wú)機(jī)鹽長(zhǎng)期相互作用,更換內(nèi)套管時(shí)用力不當(dāng),不適當(dāng)?shù)淖饔昧?使其蝕斷落入氣管內(nèi)形成氣管異物;留置時(shí)間長(zhǎng)易使氣管套管發(fā)生疲勞性、機(jī)械性損傷有關(guān)[2]。氣管套管固定不當(dāng)氣管套管如導(dǎo)管系帶固定不當(dāng)、松緊不適均可造成斷裂?；颊叱霈F(xiàn)煩躁、劇烈咳嗽等也可引起斷裂現(xiàn)象。長(zhǎng)期依賴(lài)呼吸機(jī)輔助通氣改變體位時(shí)氣管套管被呼吸機(jī)管道牽拉或支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)染梢饸夤芴坠軘嗔?還有可能與內(nèi)外管順滑度差、氣管套管質(zhì)量低劣或其設(shè)計(jì)工藝上缺陷有關(guān)。

3 防治體會(huì)

氣管套管蝕斷致氣管異物發(fā)生極度呼吸困難或窒息者亦少見(jiàn)報(bào)道,這可能是因此類(lèi)患者短期內(nèi)仍可通過(guò)斷端套管維持一定的通氣之故,但如斷管滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則可因痰液積聚或炎性組織增生阻塞氣道而帶來(lái)致命的危險(xiǎn)。因此,對(duì)此類(lèi)病例應(yīng)盡快將氣管異物取出以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果以及增加日后異物取出的難度。一般來(lái)說(shuō),此種異物的取出并不十分困難,由于異物斷端成鋸齒狀銳緣,鉗取時(shí)既不能強(qiáng)拉硬拽,也不能頻繁地觸及氣管隆凸,當(dāng)套管離開(kāi)隆突后氣管阻塞癥狀就可緩解,可順勢(shì)慢慢取出殘管。鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用對(duì)該類(lèi)氣管異物的取出是一種創(chuàng)新,在明示下經(jīng)氣管瘺口檢查取出異物,縮短了手術(shù)路徑,有效的保護(hù)了氣管壁黏膜,減少并發(fā)癥的發(fā)生,該方法值得推廣。

臨床上對(duì)長(zhǎng)期戴管者,要定時(shí)清洗檢查外套管,不宜重復(fù)使用氣管套管,應(yīng)做到定期更換新套管,建議半年至一年更換新套管一次[3],發(fā)現(xiàn)套管有壞損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。每日檢查氣管套管固定是否牢靠,使用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定,松緊以容二指為適宜。對(duì)躁動(dòng)不安患者,應(yīng)適當(dāng)予約束雙上肢,并適量給予鎮(zhèn)靜劑。呼吸機(jī)輔助通氣者,隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架,妥善固定呼吸機(jī)管道,使氣管套管承受最小牽拉,防止?fàn)坷^(guò)度導(dǎo)致氣管套管脫出或斷裂。氣管切開(kāi)后應(yīng)抬高床頭30°,頭部位置不宜過(guò)高或過(guò)低,給患者翻身時(shí)應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線(xiàn)。如果病情許可,短時(shí)間內(nèi)予患者脫離呼吸機(jī)再行翻身,防止套管旋轉(zhuǎn)輻度太大。氣管切開(kāi)前,認(rèn)真檢查氣管套管型號(hào)、管質(zhì)、內(nèi)外套管的順滑度,術(shù)后應(yīng)了解相關(guān)產(chǎn)品對(duì)保養(yǎng)和消毒的要求,不論何種材質(zhì)的氣管套管,對(duì)其不當(dāng)處理均可使其壽命縮短,目前臨床上最常用硅膠管套管,既不腐蝕管壁,也不影響通氣,也可避免類(lèi)似疾病的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 龔維熙,王恩彤,葉濤等重度脊柱畸形患者氣管套管折斷致氣管異物一例.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(4):309310.

[2] 仇和悅,胡海燕,范蘭霞.氣管套管斷裂致氣管異物1例護(hù)理體會(huì).蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,32(3):365366.

[3] 魏偉,李貴澤.氣管套管蝕斷致氣管異物1例.臨床耳鼻咽喉科雜志,1997,11(9):430.