李瑩華 姚云祥

【關(guān)鍵詞】急性;肝衰竭;分析

急性肝功能衰竭(ALF)是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。在臨床并非罕見,其發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速,預(yù)后不良,病死率高。為提起對本病的重視,收集本院2005年1月至2009年6月本院收治的急性肝衰竭病例21例,對其進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2005年1月至2009年6月在我院住院的ALF 48例,所有病例均符合根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)2006年制訂的《肝功能衰竭診療指南》中急性肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:①極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀;②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深;③出血傾向明顯,PTA≤40%,且排除其他原因;④肝臟進(jìn)行性縮小:ALF典型病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞呈一次性壞死,壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3;或亞大塊壞死,或橋接壞死,伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性,肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。其中男13例,女8例,年齡18~71歲,其中<40歲12例(57.14%),40~60歲5例(23.81%),>60歲4例(19.05%)。以藥物性肝病最常見,占所觀察患者的39.47%,其次為HBV感染與病因未明者各占18.24%。

1.2 治療方法 內(nèi)科綜合治療措施:①絕對臥床休息,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出入量變化;②保肝,降酶,退黃藥應(yīng)用;③應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素;④營養(yǎng)支持,抗生素預(yù)防感染,對癥處理及并發(fā)癥處理。

1.3 療效判斷 ①臨床治愈:癥狀消失,肝功能正常;②好轉(zhuǎn):癥狀消失或緩解,肝功能好轉(zhuǎn),但未正常;③未愈:癥狀或肝功能無改善或惡化;④死亡。臨床治愈和好轉(zhuǎn)按存活計(jì),未愈和死亡均按死亡計(jì)。

2 結(jié)果

21例中以藥物性肝病最常見,占本組病例的42.86%,其次為HBV感染占本組病例的33.33%,病因未明者各占23.81%。本組病例死亡3例,3例死亡病例均出現(xiàn)了合并癥,合并肝性腦病2例,上消化道出血1例。

3 討論

3.1 肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥侯群,病死率很高。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度,肝衰竭可分為4類:急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭[1]和慢性肝衰竭。國內(nèi)報(bào)道肝衰竭以慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭為主,急性與亞急性重型肝衰竭僅占少部分。病因以病毒性肝炎特別是乙型肝炎為主[2],其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等)。由于藥物是導(dǎo)致急性、亞急性肝衰竭最常見的病因,臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)禁濫用藥物,盡量減少聯(lián)合用藥,避免療程過長。同時(shí)用藥過程中注意檢測肝功能,以免肝衰竭的發(fā)生。

3.2 對病毒性肝炎所致肝功能衰竭是否應(yīng)用抗病毒藥物治療,目前還存在爭議。一般對于HBV復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝功能衰竭患者盡早應(yīng)用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋醋、恩替卡韋等,但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能;干擾素在肝功能衰竭時(shí)一般不使用[3],積極去除誘因,限制蛋白攝入,調(diào)節(jié)腸道菌群,促進(jìn)腸道氨類物質(zhì)等排出;酌情使用精氨酸、谷氨酸、鳥氨酸門冬氨酸等降氨藥物,補(bǔ)充支鏈氨基酸以調(diào)節(jié)血漿支鏈/芳香族氨基酸比例。腦水腫是肝功能衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥,在控制液體攝入量,應(yīng)用甘露醇、袢利尿劑等降顱壓的同時(shí),要注意維持足夠的血容量;重癥病例可用亞低溫輔助治療。

3.3 肝腎綜合征防治原則為合理補(bǔ)液,少尿者適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,腎灌注壓不足者可用白蛋白擴(kuò)容或加用多巴胺等血管活性藥物,特利加壓素有加重腦水腫的危險(xiǎn),應(yīng)慎用。對于出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥、容量超負(fù)荷等尿毒癥表現(xiàn)的患者,可使用連續(xù)血液透析、持續(xù)靜脈靜脈血濾等方案,后者可能效果更好。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)人工肝學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南.中華肝臟病雜志,2006,14:643646.

[2] 王宇明,陳耀凱,顧長海,等.重型肝炎命名和診斷分型的再認(rèn)識(shí)附477例臨床分析.中華肝臟病雜志,2008,8:261263.3.

[3] 王融冰,周桂琴,江宇泳,等.799例重型肝炎患者的臨床病原學(xué)與實(shí)驗(yàn)室分析.中華肝臟病雜志,2006,14:655657.