徐新 盧曉峰 孫淑明

【摘要】 目的 探討甲狀腺癌術(shù)中冰凍切片誤診的診斷和治療的對策。方法 回顧性分析本院22例術(shù)中冰凍切片誤診的甲狀腺癌患者的臨床資料。結(jié)果 再次手術(shù)13例,行患側(cè)殘余腺葉并峽部及對側(cè)腺葉次全切除術(shù)10例,加全組淋巴結(jié)清掃術(shù)2例,患側(cè)殘余腺葉并峽部切除術(shù)3例。二次手術(shù)石蠟病理切片提示殘余癌3例,1例殘余腺體未見癌組織,腫大的淋巴結(jié)見癌組織,殘癌率為30.77%。結(jié)論 對于臨床高度懷疑甲狀腺癌而冰凍切片未能確診的病例一期行患側(cè)腺葉全切術(shù)或次全切除術(shù)是可行的,可以避免二次手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌;病理學(xué)檢查;再手術(shù)

甲狀腺癌在頭頸部腫瘤中發(fā)病率較高,約占頭頸部惡性腫瘤的5.1%。由于大多數(shù)甲狀腺癌分化良好,生長緩慢,惡性程度低,主要采用手術(shù)治療,首次手術(shù)方式選擇正確與否對預(yù)后尤為重要。而術(shù)中冰凍切片是目前診斷甲狀腺癌最可靠的方法,外科醫(yī)生常根據(jù)其結(jié)果來決定手術(shù)方式。但冰凍切片存在著一定的假陰性率,本文對術(shù)中冰凍病理診斷為甲狀腺良性腫瘤,而術(shù)后石醋切片為甲狀腺癌的22例資料進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組22例,男6例,女16例,男女比為1:2.7,年齡14~73歲,平均38.5歲。22例均以頸部腫物就診,病程為10 d~11年,腫物大小在1~7 cm,位于左側(cè)5例,右側(cè)8例,雙側(cè)9例;所有病例雙側(cè)頸部均未捫及腫大淋巴結(jié)。

1.2 輔助檢查結(jié)果 術(shù)前18例行B超檢查,擬診甲狀腺腺瘤9例,甲狀腺腺瘤囊性變3例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例,甲狀腺占位性病變2例;1例行CT檢查提示彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺推移、壓迫氣管。所有病例均未發(fā)現(xiàn)頸部有腫大淋巴結(jié),病灶未見有鈣化影,所有病例術(shù)前未行穿刺活檢術(shù)。

1.3 術(shù)中冰凍切片結(jié)果 甲狀腺良性病變18例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例,甲狀腺良性腫瘤,未排除惡變可能1例。術(shù)后石蠟病理切片檢查為甲狀腺癌,其中濾泡癌7例,乳頭狀癌15例。伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例。

1.4 治療情況 首次手術(shù)方式:患側(cè)腺葉局部切除術(shù)10例,次全切除術(shù)3例,雙側(cè)局部腫塊切除術(shù)3例,雙側(cè)腺葉全(次)切除術(shù)6例,1例加同側(cè)頸前淋巴結(jié)清掃術(shù)。二次手術(shù)行患側(cè)殘余腺葉并峽部及對側(cè)腺葉次全切除術(shù)10例,加全組淋巴結(jié)清掃術(shù)2例,患側(cè)殘余腺葉并峽部切除術(shù)3例,其余9例未再次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 再次術(shù)后病理情況 二次手術(shù)石蠟病理切片提示殘余癌3例,1例殘余腺體未見癌組織,腫大的淋巴結(jié)見癌組織,其余9例切除標(biāo)本未見癌組織殘留,殘癌率為30.77%。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 首次手術(shù)患者無1例出現(xiàn)并發(fā)癥,傷口均甲級愈合;二次手術(shù)16例中出現(xiàn)聲嘶1例,手足抽搐 1例,經(jīng)處理后恢復(fù)正常。

2.3 隨訪 隨訪1~8年,均無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 甲狀腺癌診斷 甲狀腺腫瘤因缺乏特異性臨床表現(xiàn),術(shù)前診斷較困難。目前術(shù)前的輔助檢查主要靠影像學(xué),包括B超、CT、MR、MRI及核素掃描等,但對甲狀腺癌診斷缺乏特異性。甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,雖可進(jìn)一步明確腫塊的性質(zhì),但確診率不高,僅為54%[1],因此術(shù)前通過細(xì)胞學(xué)檢查也難以準(zhǔn)確定性。術(shù)中冰凍切片對于臨床疑為甲狀腺癌病例的診斷是目前最可靠的方法,外科醫(yī)生常根據(jù)其診斷結(jié)果來決定手術(shù)切除的范圍,但因冰凍切片時間倉促,取材局限,制片效果不如石蠟切片理想,濾泡癌的包膜和(或)血管侵犯不易被發(fā)現(xiàn),乳頭狀癌的毛玻璃狀核等特征有時并不出現(xiàn),因此濾泡癌和乳頭狀癌常會出現(xiàn)延遲診斷或誤診。本組冰凍切片誤診22例中,乳頭狀癌15例(61.2%),濾泡癌7例(31.8%),冰凍切片的誤診率可高達(dá)35.2%[2],我院的誤診率為11.8%(22/186)。因此,對于臨床疑為甲狀腺癌,而冰凍切片報(bào)告為良性病變者,手術(shù)醫(yī)師對標(biāo)本的綜合判斷能力就顯得尤為重要,手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及對甲狀腺癌的警惕性高低是影響手術(shù)方式的重要因素。結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為有以下情況時應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌:①腫物界限不清,與周圍組織粘連,質(zhì)地較硬;②出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大;③術(shù)中冰凍切片取材時切面見到纖維化、鈣化結(jié)節(jié)。

3.2 甲狀腺癌手術(shù)方式 甲狀腺癌不同于其他腫瘤,不同類型、不同術(shù)式、不同分期腫瘤的預(yù)后差別很大,故手術(shù)方式對預(yù)后也有很大的影響。過小的手術(shù)范圍可導(dǎo)致癌殘留,術(shù)后復(fù)發(fā)率過高,過度治療也會導(dǎo)致并發(fā)癥增多,影響生存質(zhì)量。數(shù)十年來對于甲狀腺癌手術(shù)范圍爭議較多,歐美等國認(rèn)為分化型甲狀腺癌應(yīng)常規(guī)切除雙側(cè)甲狀腺和選擇性頸部淋巴結(jié)清掃[3],國內(nèi)則主要傾向于甲狀腺一側(cè)全切+峽部或?qū)?cè)次全切除術(shù)。關(guān)于頸部淋巴結(jié)清掃的范圍,對于N0期多不不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),N1期則主張行改良性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),而微小癌,行患側(cè)葉全切除術(shù)或近全切除術(shù)即可。本組病例9例根據(jù)術(shù)中所見高度懷疑甲狀腺癌,行患(雙)側(cè)甲狀腺葉全切或次全切除術(shù),1例加同側(cè)頸前淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后隨訪5年,未發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,因此手術(shù)醫(yī)師掌握大體病理標(biāo)本的特點(diǎn)有助于術(shù)式選擇。

3.3 術(shù)中不能確診的甲狀腺癌再治療 甲狀腺癌局部切除術(shù)后殘癌率,文獻(xiàn)報(bào)道[4]可達(dá)69.5%,因此對術(shù)后石醋切片診斷為甲狀腺癌者需行二次手術(shù)。對于有癌殘留再次手術(shù)是有意義的,而且也是必要的,但若無癌殘留,再次手術(shù)則只能增加創(chuàng)傷,甚至并發(fā)癥。因此章佳新等[5]認(rèn)為:若首次手術(shù)僅行結(jié)節(jié)切除術(shù)或腺葉部分切除術(shù),腫瘤直徑>2 cm,且已侵犯甲狀腺被膜或?yàn)槎嘣钚?有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象,術(shù)前CT掃描考慮有癌殘留者,應(yīng)盡早手術(shù)。若腫瘤直徑<2 cm單發(fā),屬腺內(nèi)型者,首次手術(shù)為腺葉次全切除術(shù),術(shù)前CT掃描無癌殘留,則不急于再次手術(shù)。本組資料顯示:13例行二次手術(shù),術(shù)后石蠟病理切片提示殘余癌3例,1例殘余腺體未見癌組織,腫大的淋巴結(jié)見癌組織,其余9例切除標(biāo)本未見癌組織殘留,殘癌率為30.77%,均為首次行局部腫塊切除術(shù)。22例中,腫瘤直徑<2 cm占4例,3例首次手術(shù)已行患側(cè)腺葉全切除或次全切除術(shù),未行第二次手術(shù),1例行二次手術(shù),術(shù)后病理亦無提示癌殘留。因此筆者認(rèn)為:對于臨床高度懷疑甲狀腺癌而冰凍切片未能確診的病例一期行患側(cè)腺葉全切術(shù)或次全切除術(shù)是可行的,可以避免二次手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 劉春萍,李治,黃韜.分化型甲狀腺癌局部切除術(shù)后再次手術(shù)的探討.中國普通外科雜志,2007,16(11):10531055.

[2] 章慶華,劉廣成,沈建生,等.術(shù)中冰凍切片不能確診的甲狀腺癌的診斷與治療.中國綜合臨床,2004,20(1):5455.

[3] Weber T,Schilling T,Buchler MW.Thyroid carcinoma.Curr Opin Oncol,2006,18(1):3035.

[4] 陸漢明,邵正才,李端樹.甲狀腺癌的再次手術(shù)治療.腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2006,19(6):506508.

[5] 章佳新,祝玉祥,邵穩(wěn)喜.甲狀腺癌局部切除術(shù)后殘癌率的臨床分析和意義.中國普通外科雜志,2008,17(5):412414.