戴追 陳建威 林金香 李密

(江蘇省啟東市人民醫(yī)院眼科,江蘇 啟東 226200)

Momose于1987年首先報道了無縫線切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除后人工晶體植入術(shù),為白內(nèi)障手術(shù)提供了新的方法。國內(nèi)也出現(xiàn)許多種類的改良方法,其中尤以李一壯的手法碎核為簡單實(shí)用,療效確切。我院從2007年—2008年應(yīng)用該方法施行486例(602眼)手術(shù),同時置入PMMA后房型人工晶體,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年—2008年我院收治的老年性白內(nèi)障患者486例(602眼),其中男性198例,女性288例,年齡65～83歲,平均 76歲。術(shù)前檢查包括眼部A超、B超檢查,角膜曲率檢查,眼壓、眼底檢查,光感、光定位、色覺檢查。SRK-II公式預(yù)測人工晶體度數(shù)。手術(shù)器械為蘇州協(xié)和醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的小切口白內(nèi)障人工晶體植入器械,德國目樂眼科手術(shù)顯微鏡,海倫粘彈劑(博士倫福瑞達(dá)產(chǎn)高粘度玻璃酸鈉),重慶康華 OS2000型眼科AB超,美國OII后房型人工晶體,術(shù)前、術(shù)后用佳能全自動電腦驗(yàn)光曲率儀測定散光情況。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前散瞳。慶大霉素稀釋液沖洗淚道結(jié)膜囊。麻醉方法為球后麻醉+眼輪匝肌阻滯麻醉,開瞼器開瞼后,在角膜緣顳上象限(右眼)或鼻上象限(左眼)做一以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,離角膜緣2 mm～3 mm處作一弦長5 mm的弧形半層鞏膜切口,弧頂朝向角膜緣。用鞏膜隧道刀在同一層間作隧道式分離直達(dá)角膜血管絆的角膜側(cè)。在隧道盡端用角膜刀穿刺進(jìn)入前房。9點(diǎn)處角膜周邊部做一側(cè)孔。用粘彈劑充滿前房。用截囊針或撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊,用粘彈劑注射針頭由晶體前囊切口伸入到晶體囊袋內(nèi),作水分離和水分解,然后用角膜刀從穿刺口向兩側(cè)擴(kuò)大切口,并使隧道內(nèi)口略大于外口,以超聲乳化用的撬棒和人工晶體定位鉤配合,原位拔動旋轉(zhuǎn)晶體核數(shù)圈,然后用撬棒鉤住前囊撕口邊緣,用晶體定位鉤向前輕推晶體核,使晶體核上緣脫出撕囊口,退出撬棒,用定位鉤拔動旋轉(zhuǎn)晶體核,使核完全進(jìn)入前房,在晶體核前后及周邊粘彈劑保護(hù)下,伸入特制的劈核刀及墊圈,將晶體核劈或2塊或3塊,再用劈核刀和墊圈配合將碎核塊分別拖出切口外。用注吸器伸入前房沖洗殘留皮質(zhì)。注入粘彈劑,囊袋內(nèi)植入后房型人工晶體,調(diào)整位置,沖洗出粘彈劑。從3點(diǎn)處側(cè)孔注入平衡液少許,使眼壓略高于正常。由于眼壓升高,使鞏膜隧道切口后唇前壓,切口自行閉合,不需縫合,在上方球結(jié)膜下注射地塞米松,使其覆蓋于切口上。

2 結(jié) 果

2.1 視力情況 見表1,術(shù)后1周視力最差為0.1,最好為1.5,在0.5以上者有362眼(60%),3個月時0.5以上有 540眼(90%),1.0以上有 62例(10%)。

表1 術(shù)后視力[眼數(shù)(%)]

2.2 術(shù)后散光情況 見表2。隨機(jī)抽取前期120例行10～12 mm大切口常規(guī)ECCE手術(shù)患者(2003年前病例)及同期108例超聲乳化病例作為術(shù)后角膜散光對照組,測量其術(shù)后1周、3個月的角膜散光度。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示,小切口術(shù)后1周、3個月時與術(shù)前平均散光無顯著差異,與大切口手術(shù)組則有顯著差異(P＜0.01),與超聲乳化手術(shù)組病例無顯著差異(0.01＜P＜0.1)

表2 小切口與大切口術(shù)前、術(shù)后平均散光(D)

2.3 并發(fā)癥 35例術(shù)后出現(xiàn)角膜混濁,皆為棕黑色硬核白內(nèi)障病例,1周內(nèi)均恢復(fù)透明。73例有輕度前房炎性反應(yīng),用皮質(zhì)類固醇球結(jié)膜下注射治療后5 d左右消失。無一例發(fā)生前房出血、術(shù)中虹膜脫出,無傷口滲漏,淺前房等并發(fā)癥。全部病例術(shù)中未出現(xiàn)后囊破裂。

3 討 論

1968年Kelman[1]首次報道超聲乳化摘除白內(nèi)障后小切口一直應(yīng)用于該領(lǐng)域。Girard等[2]提出鞏膜隧道切口以來,相繼有文獻(xiàn)報道了不同形態(tài)、部位和大小的隧道切口。Ernest等[3]提出隧道切口應(yīng)位于毛細(xì)血管豐富的角鞏膜緣,以利于手術(shù)切口的愈合和穩(wěn)定。國內(nèi)李一壯等[4]采用鞏膜隧道切口,手法碎核,使手術(shù)更為簡單、實(shí)用、易學(xué),而且此方法較超聲乳化最大的優(yōu)點(diǎn)在于對白內(nèi)障核的硬度不需選擇,即適用于各種硬度的白內(nèi)障摘除手術(shù),所以更適合于在大規(guī)模防盲手術(shù)中應(yīng)用。

3.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) (1)鞏膜隧道切口為弦長5 mm的弧形切口,內(nèi)口略大于外口,這種切口經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明在術(shù)后能自行閉合,不需縫線縫合,也稱彈性自閉切口。(2)晶體超聲乳化術(shù)要求大量投資器械,而且需要較長的練習(xí)過程,技術(shù)要求高。而且并發(fā)癥多能引起嚴(yán)重后果,特別是在有硬核的白內(nèi)障,超聲時間延長,有損傷角膜內(nèi)皮產(chǎn)生角膜混濁甚至失代償?shù)奈ｋU。而本手術(shù)采用連續(xù)環(huán)形撕囊,核的水分離,手法碎核,挽出晶體,對角膜內(nèi)皮的損傷較小。(3)術(shù)中應(yīng)用足量的粘彈劑。手術(shù)中始終保持粘彈劑充滿前房以保護(hù)角膜內(nèi)皮與后囊,避免器械損傷。特別是在轉(zhuǎn)核、劈核、娩核時,注意及時補(bǔ)充粘彈劑。(4)鞏膜隧道內(nèi)口,遠(yuǎn)離虹膜根部,術(shù)前瞳孔充分散大,并使用足量的粘彈劑,極少發(fā)生虹膜脫出、前房纖維素反應(yīng)。(5)因?yàn)榍锌谳^小,有時12點(diǎn)左右的皮質(zhì)較難吸除,這時可從9點(diǎn)處側(cè)切口伸入注吸針頭,因主切口呈密閉狀態(tài),使前房形成一個密閉空間,前房深度能很好維持,上方皮質(zhì)很容易吸除干凈。(6)鞏膜隧道內(nèi)切口在角膜血管網(wǎng)角膜側(cè),術(shù)畢從角膜9點(diǎn)處側(cè)孔注入少許平衡液,使切口后瓣前壓,隧道呈閉合水密狀態(tài),切口不需縫線。(7)組織損傷小,球結(jié)膜和角鞏膜切口均較常規(guī)手術(shù)小,所以球結(jié)膜和房角組織的損傷也相應(yīng)減少,術(shù)后球結(jié)膜充血明顯減輕。

3.2 視力 該手術(shù)方法術(shù)后散光明顯減少,術(shù)后視力恢復(fù)快且穩(wěn)定,手術(shù)時組織損傷小,術(shù)后的炎性反應(yīng)輕,創(chuàng)口愈合快,本組病例中小切口術(shù)后1周、3個月的散光平均值與術(shù)前無明顯差異,而與大切口組有顯著差異,與超聲乳化組無顯著差異。這與手術(shù)的設(shè)計(jì)有關(guān),(1)切口小。白內(nèi)障手術(shù)中切口越大,術(shù)后散光越大,國內(nèi)外許多學(xué)者[5]有過報告,切口的大小與手術(shù)散光的大小成正比。(2)切口位置。選擇角膜緣鼻上方或顳上方象限的5 mm切口,此種切口又稱皺眉形或吊橋形切口,不受上直肌和水平肌的牽拉影響,而且上臉的壓迫在切口部起放射方向的作用在切口下部起線方向的作用,相互抵消,切口閉合度不受影響。(3)切口不需縫線。避免了因縫線松緊所致的手術(shù)性散光。切口縫線所致散光可達(dá)6.0 D以上。有報道[6]通過拆除縫線消除散光,增加視力,說明了切口縫線與術(shù)后散光的相關(guān)性。

綜上所述,5 mm角膜隧道切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù),具有視力恢復(fù)快、設(shè)備要求低、易于掌握的優(yōu)點(diǎn),是基層醫(yī)院治療白內(nèi)障的安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

1 Kelman CD Lhacoemulsification and aspiration;a new technique of cataract removal;a preliminary report.Am of ophthalmol,1967,64：23.

2 Girard LJ.Rodriguez J@Maiilman M L.Reducing Surgically induced a seigmatism by using a scleral tunnel[J].Am J ophthalmol,1984,97(4)：450-456.

3 Ernest P,Tipperman F,Eagle R,et al Is there a different in incison nealing based on location[J].J cataract Refract surg,1998,24(4)：48-486.

4 李一壯,劉愛萍.圈墊式劈核技術(shù)在白內(nèi)障摘除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華眼球雜志,2002,38(12)：728-730.

5 高巖,張堯貞.人工晶體植入術(shù)后的屈光變化,中華眼科雜志,1990,26：141.

6 王震等.人工晶體手術(shù)后拆線對角膜散光的控制,中國實(shí)用眼科雜志,1996,14：396.