吳歡歡

摘 要： 為了了解影響本科實習(xí)護生完成教學(xué)用病歷的原因，探討完成護理病歷的難度所在，本研究運用問卷調(diào)查法，對教學(xué)用病歷內(nèi)容的四大部分及各小部分內(nèi)容進行難易度調(diào)查，結(jié)果四大部分中病歷首頁難度所占比重最大（約占68.75%），其中病歷首頁的心理狀態(tài)是部分難度所占比重最大（約占87.5%），護理診斷和護理措施比重各占75%和68.75%。護理病歷的完成是護生在實習(xí)中運用理論知識過渡到實際工作中的一種方式，也是體現(xiàn)護理本科價值的一種有力的表現(xiàn)形式。我們在完成護理病歷的同時，還應(yīng)該涉獵更多的人文、社會科學(xué)方面的知識，重視心理護理，以提高護理病歷質(zhì)量。

關(guān)鍵詞： 本科實習(xí)護生 護理病歷 難度調(diào)查分析

寫好護理病歷是本科實習(xí)護生必須掌握的內(nèi)容之一，認(rèn)真完成護理病歷是本科護生走向臨床寫出高質(zhì)量護理病歷的前提。對于剛進入臨床的護生來說，多數(shù)注重完成常規(guī)工作，而對護理病歷中患者復(fù)雜的心理狀態(tài)描述等部分無從下手。為了提高護理病歷書寫質(zhì)量，了解病歷的難點所在，本研究對80位本科護生進行問卷調(diào)查，并加以分析，提出建議。

1.對象和方法

1.1對象。選擇我校80位2013級本科護生進行調(diào)查，均為正在臨床實習(xí)尚未畢業(yè)的護理本科生。

1.2方法。參考相關(guān)資料自行設(shè)計，以問卷式對教學(xué)用護理病歷四大部分主要包括病歷首頁、護理計劃單、護理記錄和護理小結(jié)與出院健康指導(dǎo)的難易度和病歷各個詳細(xì)內(nèi)容進行調(diào)查，由各位護生獨立完成。共發(fā)出有效問卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理。將調(diào)查所得資料數(shù)據(jù)，經(jīng)整理以構(gòu)成比和百分率形式列入統(tǒng)計表。

2.結(jié)果

3.討論

3.1收集資料的不正確使病歷首頁的完成難度增加。68.75%的護生認(rèn)為病歷首頁部分最難，其中87.5%的人認(rèn)為對于新入院病人的心理社會情況描述難度最大，可使用的溝通技巧很少，大多數(shù)護生在采集病史的時候按照病歷的內(nèi)容生搬硬套逐條詢問病人或家屬，只憑主觀需要，較少顧及病人對醫(yī)院陌生環(huán)境，自身疾病和伴隨而來的其他心理感受[1]，尤其在收集關(guān)于病人比較隱私的問題時，一旦缺乏良好溝通，甚至易使病人反感或不信任，影響了資料收集的正確性，而且在進行體格檢查時不認(rèn)真，一些必要的環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)往往被忽略，導(dǎo)致確立護理診斷所需要的某種資料的缺乏。

3.2護理問題多從書上搬套，難以突出重點。多數(shù)護生對書上列出的一百多個診斷是一知半解的，容易將患者的護理過程中的所有護理問題都提出來，不突出目前患者的護理重點問題，且不根據(jù)馬斯洛人類需要理論按照輕重緩急排列，便制訂了護理計劃[2]。書寫病歷時常將同一疾病的患者的護理問題類同起來，以致出現(xiàn)護理病歷中對病不對人的錯誤，這些均是阻礙寫出合理護理診斷的絆腳石。

3.3護理措施很難做到規(guī)范。68.75%的護生認(rèn)為護理措施看起來容易做起來難，難結(jié)合實際，更多時候是單純地按照書本上的進行護理。護理措施變得不準(zhǔn)確，不按照護理方法實施，有時會把醫(yī)生的醫(yī)囑當(dāng)成護理措施進行。

4.原因分析

平時理論知識的學(xué)習(xí)多注重部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，對于心理學(xué)、社會學(xué)等其他人文科學(xué)的知識只是粗略涉及，實習(xí)時知識更新慢，而且把這些方面的知識運用于臨床上的技巧，因此在收集病史資料時必然會遇到困難。在實習(xí)過程中，為了適應(yīng)臨床總覺得工作很忙沒有時間很仔細(xì)地完成一份病歷，往往操作和評估沒有結(jié)合病人的病情動態(tài)，病人的記錄往往靠寫病歷時回憶等主觀臆斷，尤其是在對病人平時的感知能力和認(rèn)知能力及情緒狀態(tài)等方面的描述有很多不詳細(xì)的地方。

護理病歷作為一項培養(yǎng)本科護生在護理記錄方面和運用護理程序方面的能力，可以有效地了解實習(xí)護生在書寫病歷時對哪個環(huán)節(jié)的薄弱程度，在病歷教學(xué)時，結(jié)合患者病情對護生進行護理病歷針對性書寫指導(dǎo)，做到規(guī)范性、計劃性和目的性[3]。教師在規(guī)范病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一書寫要求的同時，將優(yōu)良護理病歷呈現(xiàn)于學(xué)生，用到護生教學(xué)中[4]，增加心理社會情況方面的培訓(xùn)，減少學(xué)生書寫病歷時的機械性和對醫(yī)生病程記錄模仿與抄襲情況，提高護理病歷的質(zhì)量和真實性。同時護理病歷的規(guī)范完成能夠促進護生理論結(jié)合臨床實踐，提高護生的綜合素質(zhì)，為護生成為合格護士打好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊明，王津麗等.護理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2003，1（3）.

[2]姜安麗.新編護理學(xué)基礎(chǔ)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3]高媛媛.護生臨床護理病歷書寫能力的培養(yǎng)與效果評價[J].中國病案，2015，16（12）：83-85.

[4]周鈺娟，何平平等.兒科護理病歷60份書寫的質(zhì)量評估及分析[J].中國現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2005，2（2）.