呂金爽 柴樹德 鄭廣鈞 閻衛(wèi)亮 馮震

作者單位：300211 天津，天津醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胸外科（通訊作者：柴樹德，E-mail: xxwtj@sina.com）

大細胞肺癌為肺癌四種主要組織類型中發(fā)病率最低的一種[1]，其亞型-大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine lung cancer, LCNEC）罕見，惡性度高，50%的患者在1年-2年內(nèi)死亡，5年和10年生存率分別為23%和10%[2]。單純手術治療效果欠佳[3]，目前多采取手術聯(lián)合化療為主的綜合治療。天津醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院應用放射性粒子植入聯(lián)合化療診治患者1例，現(xiàn)報告如下：

1 病例資料

患者，男，74歲，因持續(xù)左前胸痛、夜間盜汗1個月就診，既往40余年吸煙史，營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，全身淺表淋巴結無腫大。頸軟，氣管居中，桶狀胸，胸壁無壓痛。兩側呼吸活動度對稱，叩過清音，雙肺可聞及哮鳴音。胸部CT示：左肺上葉前段占位性病變，約2 cm×2 cm（圖1），透過度增強。肺癌標記物四項：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）50.2 ng/mL，腫瘤相關抗原15-3（tumor associated antigen, CA15-3）23.9 U/mL，鐵蛋白432.32 ng/mL，β2微球蛋白3.27 μg/mL；腎素三項：血漿腎素活性0.07 ng/mL/h，血管緊張素54.88 pg/mL，醛固酮6.22 ng/dL；垂體六項：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）11.84 IU/L，促黃體生成激素（luteinizing hormone, LH）5.9 mIU/mL，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）0.17 μIU/mL，催乳素（prolactin, PRL）44.27 ng/mL，生長激素（growth hormone, GH）2.50 ng/mL，促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）149 pg/mL；降鈣素77.57 pg/mL；血漿總皮質醇（plasma total cortisol,PTC）45.5 μg/dL；骨ECT（-）；腫物活檢病理診斷為LCNEC；免疫組化染色：Syn（+），CgA（+）（圖2）。肺功能測試結果為“中度阻塞性通氣功能障礙”。

鑒于患者年齡大、營養(yǎng)體能狀態(tài)欠佳和伴有慢性阻塞性肺氣腫，決定放棄手術切除而行CT引導下經(jīng)皮穿刺非血管介入125I粒子植入術，聯(lián)合順鉑+Vp-16化療及相關輔助治療。125I粒子處方劑量110 Gy，粒子活度0.7 mCi。粒子植入術進行順利，歷時80 min，植入粒子12粒，與術前計劃設計的粒子植入數(shù)量相同。瘤體接收的平均劑量為226.6 Gy，D90152.9 Gy，D100101.5 Gy（圖3）。術中及術后無氣胸及肺出血等并發(fā)癥。植入術后3天給予順鉑+VP-16化療，每月1次，共6次。術后6個月復查，一般情況好轉，胸痛及盜汗減輕，CT見腫物較植入術前縮小60%以上（圖4）。

2 討論

LCNEC起源于支氣管粘膜上普遍分布的Kulchitzky細胞，有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見的形態(tài)學特征，是一類核狀染色質與普通非小細胞肺癌生物學行為有顯著區(qū)別的病理類型?；颊咧心行远嘁姡形荒挲g62（33-87）歲，大多數(shù)均有超過40支/年的吸咽史[4]，多數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀的肺部結節(jié)、胸痛、非特異性類流感癥狀、呼吸困難、盜汗以及類癌綜合征[5]，而副癌綜合征并不經(jīng)常發(fā)生[6-8]。CT顯示周圍型占2/3，中央型占1/3，直徑0.7 cm-9 cm，平均為4 cm[1]。腫瘤通常邊界清楚，可見到小分葉，有時可伴邊緣毛刺征，結節(jié)和腫塊內(nèi)部可見支氣管腔、空腔、透亮的空泡或壞死。大約9%的病變內(nèi)部可見鈣化；其它尚包括胸膜牽拽或腫瘤周圍肺氣腫[9,10]，縱隔淋巴結轉移率較高。病理檢查通過細胞大小、有無細胞壞死以及有絲分裂頻率三個方面與其它類型鑒別[11]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤經(jīng)常表達生長抑素受體[12-14]，故生長抑素受體顯像技術對LCNEC有確診作用[15]，相關分子生物學指標的檢測也對確立診斷有所幫助。本例患者性別、年齡、吸煙史、胸痛、盜汗、胸CT及肺癌標志物、病理活檢等符合本病的診斷。

圖 1 術前胸部CT，LCNEC病灶位于左肺上葉前段Fig 1 The chest CT scan of the LCNEC preoperative, lesion locate at anterior segmental of the left upper lobe

圖 2 LCNEC患者石蠟切片免疫組織化學染色。A：SYN（×40）； B：SYN（×100）； C：CgA（×40）； D：CgA（×100）。Fig 2 Immunohistochemical staining of paraffin section in LCNEC. A: SYN (×40); B: SYN (×100); C: CgA (×40); D: CgA (×100).

圖 3 術后處方劑量與腫瘤體積直方圖（DVH圖）。該圖顯示瘤體接受的平均照射劑量為226.6 Gy，D90 152.9 Gy，D100 101.5 Gy。Fig 3 Dose volume histogram (DVH) postoperative. This DVH shows the average radiation dose which tumor received is 226.6 Gy, D90 152.9 Gy, D100 101.5 Gy.

圖 4 術后6個月胸部CT。胸部CT可見腫瘤較術前縮小60%以上，腫瘤周圍出現(xiàn)輕度放射性肺炎改變。Fig 4 The chest CT scan of 6 months postoperative. This chest CT scan shows the tumor reduced more than 60%, and there is slight change of radiational pneumonitis around it.

本例患者應采取肺葉切除，并系統(tǒng)性清掃縱隔淋巴結，輔助化療或術前放療等綜合治療[16]，但由于患者年齡大、營養(yǎng)情況以及肺功能差，難以耐受根治手術治療，故對其實施CT引導下經(jīng)皮穿刺放射性125I粒子植入術，輔助順鉑+VP-16化療。

放射性125I粒子植入治療實體腫瘤的原理是將粒子種植在腫瘤組織內(nèi)，其持續(xù)釋放低能γ射線，不斷地消耗腫瘤干細胞而使腫瘤細胞死亡。Imamura等[17]于1999年首先證實，經(jīng)皮穿刺插植高劑量率放射性核素治療肺癌安全有效，無嚴重副作用。還具有腫瘤靶區(qū)高劑量、周圍正常組織受量低的特點，彌補了傳統(tǒng)外放療分次短時照射、腫瘤靶區(qū)劑量提升困難和對正常組織損傷大的不足[18]，本例放射處方劑量110 Gy，瘤體接受的平均照射劑量為226.6 Gy，為處方劑量的2倍，D90152.9 Gy，D100101.5 Gy，完全達到腫瘤原位滅活的劑量，是任何外放射治療劑量難以到達的。術后6個月復查臨床癥狀好轉，胸CT顯示腫瘤縮小60%以上，目前仍在隨訪過程中。

CT引導下經(jīng)皮穿刺種植放射性125I粒子治療肺癌還具有的優(yōu)點則是局部麻醉微創(chuàng)穿刺，操作時間短，患者痛苦小，恢復快，序貫治療間隔時間短。操作在CT的監(jiān)視下進行，保證了粒子植入精確，放射劑量空間分布均勻。對術中發(fā)生氣胸、肺出血等常見穿刺并發(fā)癥及時處理，安全可靠。

LCNEC臨床罕見，病理學界定復雜，生物學行為特殊，影像學表現(xiàn)多變。對于不能耐受手術及外放療的患者，采取微創(chuàng)的CT引導下經(jīng)皮穿刺種植放射性125I粒子治療聯(lián)合化療的方法近期療效明顯，不失為一種有效的治療方式。