連林娟 鐘殿勝 吳松

作者單位：300052 天津，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸科（通訊作者：鐘殿勝，E-mail: zhongdsh@hotmail.com）

1 病例資料

患者，男，54歲，因“指（趾）末端無痛性、進行性增粗3年，膝、踝關節(jié)疼痛伴活動障礙2年”入住天津醫(yī)科大學總醫(yī)院?；颊咴群缶驮\于內(nèi)分泌科和血液科，未明確診斷。自發(fā)病以來，無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀。既往體健，吸煙40年，20支/天。其母死于肺癌。入院查體：甲床無紫紺；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音有力，律齊，未聞及雜音；明顯杵狀指（趾）伴周圍皮膚紅腫、發(fā)亮，皮溫稍高，無觸痛，呈對稱分布（圖1）；雙側膝、踝關節(jié)輕度腫脹，輕壓痛，浮髕試驗陰性。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質以及免疫全項（抗核抗體、類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體）等均正常。雙膝X線示：雙側股骨下端、脛骨上端及腓骨近端可見對稱性骨膜增生，考慮雙膝關節(jié)肺性肥大性骨關節(jié)病（圖2）。全身骨骼單電子發(fā)射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography, SPECT）骨顯像示：雙側股骨、脛骨皮質對稱性攝取核素能力增強，以雙側脛骨尤為明顯，呈現(xiàn)“雙軌征”（double stripe）（圖3），符合肺性肥大性骨關節(jié)病圖像。胸部薄層CT及增強顯示：右肺上葉尖段軟組織密度腫塊影，大小約3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm，呈分葉狀，周圍可見毛刺，與胸膜粘連，增強后不均勻強化；右肺上葉胸膜下可見一空洞性病變，直徑約1.0 cm，其內(nèi)壁不光滑，外壁毛糙?？紤]為腫瘤性病變（圖4）。纖維支氣管鏡提示支氣管慢性炎癥，于右肺上葉尖段取肺活檢，病理回報為“細支氣管肺泡癌”。肺功能正常，腹部及頭顱CT等正常。綜上所述，臨床診斷：右上葉周圍型肺癌，臨床分期T3N0M0，IIb期，肺性肥大性骨關節(jié)病。后轉入胸外科，于全麻下行右肺上葉切除及系統(tǒng)淋巴結清掃。術后病理回報：中分化腺癌，部分呈微乳頭腺癌，部分呈細支氣管肺泡癌，侵及胸膜，余無轉移。術后1周，關節(jié)疼痛明顯緩解。先后行4個療程的GP方案（吉西他濱+順鉑）化療，杵狀指（趾）有所緩解，周圍皮膚紅腫基本消失。

2 討論

肺性肥大性骨關節(jié)病（pulmonary hypertrophic osteoarthropathy, PHOA）由Marie和Bamberger于19世紀后期首先報道，故又稱Marie-Bamberger綜合征，是以對稱性四肢管狀骨骨膜廣泛增生、杵狀指（趾）和關節(jié)炎為特征的骨關節(jié)病變，其特征表現(xiàn)包括：①骨膜下新骨形成（主要沿長骨生長）；②對稱性關節(jié)??；③杵狀指（趾）；④長骨、指（趾）、鼻、偶爾耳廓周圍組織血流增多；⑤與惡性腫瘤關系密切[1-3]。

PHOA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性PHOA十分罕見，臨床上以繼發(fā)性為主，其中約80%-90%繼發(fā)于胸內(nèi)疾患，故稱之為肺性肥大性骨關節(jié)病。在胸內(nèi)疾患中，80%由肺癌引起，綜合文獻所述，以鱗癌和腺癌多見，右側多于左側，上葉多于下葉，周圍型多于中央型；也可見于肺轉移瘤和胸膜腫瘤，偶見于兒童腫瘤（如鼻咽癌和淋巴瘤）。良性慢性肺部疾病，如肺膿腫、慢性支氣管炎、肺結核、肺炎、支氣管擴張、胸膜炎等也有引起PHOA的報道。

圖 1 明顯杵狀指（趾）伴周圍皮膚紅腫、發(fā)亮，呈對稱分布。Fig 1 Significantly clubbing digits accompanied with the periphery skin being flush and flashing, symmetricly.

圖 2 雙膝關節(jié)X線檢查。雙側股骨遠端、脛骨上端及腓骨近端可見對稱性骨膜增生。A：正位；B：側位。Fig 2 X-ray of both knees. The distal part of bilateral femur and the proximal part of tibia and fibula show symmetry periosteal proliferation. A: normotopia; B: lateral.

圖 3 SPECT骨顯像：雙側股骨、脛骨皮質對稱性攝取核素能力增強，呈“雙軌征”。Fig 3 SPECT bone imaging: the cortical bone of bilateral femur and tibia show more nuclide uptaking,“double stripe”.

圖 4 胸部CT。右肺上葉尖段可見3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm軟組織密度影，呈分葉狀，周圍可見毛刺；右肺上葉胸膜下可見一空洞性病變，直徑約1.0 cm，其內(nèi)壁不光滑，外壁毛糙。Fig 4 Chest CT shows a lobulated parenchyma density shadow with glitch at the apical segment of the superior lobe of right lung, 3.3 cm×3.0 cm×2.6 cm; another lesion has a cavity, the diameter of the cavity is 1.0 cm, with coarse intine and exine.

肺癌患者并發(fā)PHOA的發(fā)生率約0.7%-12%[4]。美國Mayo Clinic報道的1 872例肺部腫瘤切除的患者中，10%患有骨關節(jié)病變[5]。陶寶華等[6]報道671例肺癌患者的骨顯像中，PHOA發(fā)生率為7.6%，考慮到病例的來源（核醫(yī)學科），實際發(fā)病率應該沒有這么高，但PHOA也并非肺癌的少見副癌綜合征表現(xiàn)。因為，絕大多數(shù)該類患者以骨關節(jié)病變和杵狀指（趾）為首發(fā)癥狀，經(jīng)常誤診為風濕或類風濕性關節(jié)炎，確診時間3個月-14個月不等[7]。本例患者先后就診于內(nèi)分泌科和血液科，確診時間長達3年。

骨顯像對于本病的診斷和鑒別診斷具有極其重要的價值[6,8,9]，因為肺癌患者發(fā)生骨痛可以是骨轉移也可以是PHOA。PHOA骨顯像圖的典型表現(xiàn)是沿著長骨內(nèi)、外側緣呈平行放射性攝取，稱為“雙軌征”，主要發(fā)生在四肢長骨骨干等缺少紅骨髓的部位，規(guī)律、對稱性彌漫性異常的放射性增強，很少累及中軸骨；而肺癌主要通過血行轉移至紅骨髓豐富的骨骼，如中軸骨（脊柱、肋骨和骨盆等），且多呈不規(guī)則性、局限性、非對稱性放射性濃集。此外，骨顯像異常經(jīng)常早于臨床癥狀和/或X線異常。

當原發(fā)病灶被控制或治愈后，本病的關節(jié)癥狀-杵狀指（趾）均可減退或消失，增生的骨膜可逐漸吸收；研究[10]顯示，腫瘤切除或放、化療后，37%的患者疼痛立即減輕或消失，84%患者術后1個月疼痛消失，骨膜增生在肺部病變治愈后2個月-3個月逐漸消退，杵狀指（趾）消失緩慢，腫瘤復發(fā)時，癥狀復現(xiàn)。本例患者術后1周，關節(jié)疼痛明顯緩解。此外，杵狀指（趾）逐漸緩解。

為了減少本病的誤診，臨床上對于原因不明的杵狀指（趾），尤其是合并骨關節(jié)腫脹、疼痛并呈進行性肥大的患者，一定要警惕PHOA，并進行胸部X線檢查除外肺癌。需要指出的是，PHOA是肺癌的一個非常重要的非轉移性肺外表現(xiàn)，但決不僅見于肺癌。