顧 清 許國(guó)根 (杭州市第一人民醫(yī)院 310006)

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。其患病率高，病死率亦高，臨床上漏診與誤診情況嚴(yán)重，部分患者以暈厥為主要表現(xiàn)。筆者現(xiàn)將本院2006 -2008 年急診收治的以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的肺栓塞3例，報(bào)道如下：

1 病歷資料

例1 患者男，89 歲，因暈厥10 分鐘入院?；颊咴谛凶邥r(shí)突然暈厥，意識(shí)喪失，并出現(xiàn)小便失禁，被急送入院。入院檢查:患者全身發(fā)紺，呼吸弱(4 次/min)，心率110 次/min，血壓65/40mmHg。兩肺呼吸音低、粗，未聞及明顯啰音，心律齊，腹平軟，右下肢水腫，巴氏征陰性。血常規(guī):血白細(xì)胞6.2 ×109/L，中性粒細(xì)胞0.78。血?dú)夥治觯簆H 7.186 ，二氧化碳分壓(PaCO2)38 mmHg，氧分壓(PaO2)46mmHg，HCO3-13.8mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣搶救，患者蘇醒后脫機(jī)拔管。血D二聚體陽(yáng)性。肺部增強(qiáng)CT:兩肺支氣管炎樣改變，左側(cè)上肺動(dòng)脈分支及左下肺動(dòng)脈充盈缺損，血栓形成(圖1)。下肢深靜脈B超:左下肢股淺至脛后靜脈血栓形成。在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上予低分子肝素及華法林抗凝治療半個(gè)月后癥狀緩解。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)血栓基本吸收；心電圖復(fù)查：正常心電圖。

例2 患者男，60 歲，因多次暈厥，右側(cè)胸痛伴氣促1個(gè)月入院。入院后查體：體溫37.4 ℃，呼吸20 次/min，血壓112 /72mmHg?；颊呱裰厩?，口唇稍發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，右下肺可聞及少量濕啰音，心率80 次/min ，律齊，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)舒張期雜音，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。血白細(xì)胞9.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.81，血紅蛋白126g /L，血小板220 ×109/L，C反應(yīng)蛋白133 mg/L。血?dú)夥治?未吸氧):pH 7.457 ，氧分壓65mmHg，二氧化碳分壓35mmHg，血氧飽和度90.7% 。血D二聚體陽(yáng)性。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT:右肺下葉背段病灶與右肺動(dòng)脈內(nèi)不規(guī)則充盈缺損相連，右心房?jī)?nèi)有較大的充盈缺損(圖2)，右肺中葉外側(cè)段、左下肺前基底段胸膜下可見(jiàn)楔形病灶。心臟超聲示:右房?jī)?nèi)可見(jiàn)一大小約7.8cm ×4.3cm 的中等回聲團(tuán)塊，分界清楚，舒張期突向右室，收縮期回到右房。在中低溫體外循環(huán)下行右心房腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理確診：黏液瘤。術(shù)后癥狀緩解。

例3 患者男，30 歲，因右下肢疼痛3月余，暈厥1次入院。查體：神志清，體溫37.8 ℃，呼吸25 次/min，血壓102/60mmHg?；颊呖诖缴园l(fā)紺，兩肺呼吸音粗，右肺呼吸音低下，干濕性啰音不明顯，心率104 次/min，律齊，未聞及雜音，腹平軟無(wú)殊，右膝蓋下可見(jiàn)一4cm×5cm左右包塊，邊界不清，壓之疼痛，活動(dòng)度差。血白細(xì)胞10.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.75 。血?dú)夥治觯簆H 7.40，氧分壓62mmHg，二氧化碳分壓28mmHg，血氧飽和度 90 .2% 。血D二聚體陽(yáng)性。右脛?wù)齻?cè)位片：右脛骨上端內(nèi)側(cè)軟組織包塊，邊界不清，包塊基底與骨皮質(zhì)相連，皮質(zhì)有蟲(chóng)蝕樣破壞。活檢病理見(jiàn)腫瘤組織主要成分有瘤性成骨細(xì)胞，確診為右脛骨上端骨肉瘤。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，呈SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)。肺部增強(qiáng)CT:兩肺小結(jié)節(jié)影及肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損影，考慮為骨肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及肺動(dòng)脈內(nèi)瘤栓形成(圖3)?；颊咦罱K死亡。

2 討論

肺栓塞是一種致死性疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且無(wú)特異性。具有典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征的患者，不到發(fā)病總數(shù)的1/3[1]，因此肺栓塞在臨床上常被誤診、漏診。梁東梅等[2]報(bào)道，我國(guó)肺血栓栓塞院外誤診率在70% 以上，未治療的患者高達(dá)25% 。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院900 例尸檢發(fā)現(xiàn)，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11% 。據(jù)統(tǒng)計(jì)有11% ～20% 的肺栓塞患者以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。而暈厥通常提示發(fā)生大面積肺栓塞，若不能早期診斷及時(shí)治療，病死率高。上述3 個(gè)病例均以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)，而呼吸系統(tǒng)癥狀如胸痛、咯血等均不顯著，臨床醫(yī)生往往密切關(guān)注心源性因素，如心肌梗死、惡性心律失常、阿斯綜合征，腦源性因素(蛛網(wǎng)膜下隙出血、大面積腦梗死、肺性腦病、肝性腦病等) ，而對(duì)于肺栓塞這類疾病往往認(rèn)識(shí)不夠，忽略了早期排查，錯(cuò)過(guò)了早期診斷與治療的時(shí)機(jī)。

早期篩查的手段包括 D二聚體、血?dú)夥治?、心電圖檢查。三者均可急診檢查。對(duì)于高危患者，血漿 D二聚體檢測(cè)是有效而簡(jiǎn)便的肺栓塞篩選方法，對(duì)急性肺栓塞診斷的敏感性高達(dá)97%，但由于其他疾病如心肌梗死、腦栓塞、腫瘤、炎癥等也會(huì)出現(xiàn) D二聚體增高，導(dǎo)致特異性相對(duì)降低[3]若D二聚體＜500g /L可基本排除急性肺栓塞，若＞500g /L應(yīng)行進(jìn)一步檢查明確診斷。血?dú)夥治龆啾憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥。大部分患者有心電圖的改變，但具有典型SIQⅢTⅢ的比例并不高，其他可表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位，或僅有非特異性的 T波改變，ST段異常。肺動(dòng)脈造影是肺栓塞診斷的金指標(biāo)，但屬創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥和致死率。近年來(lái)增強(qiáng)螺旋 CT肺動(dòng)脈造影被廣泛用于肺動(dòng)脈栓塞診斷，上述3例均以增強(qiáng) CT作為最終診斷。

上述3例包括了肺栓塞常見(jiàn)的3個(gè)病因：下肢深靜脈血栓脫落、腫瘤患者瘤栓栓塞及右心系統(tǒng)良性腫瘤脫落栓塞。由此提示，臨床中遇到暈厥患者伴有下列高危因素時(shí)應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生：①有長(zhǎng)期臥床史 ②有下肢靜脈曲張、靜脈炎病史③深靜脈血栓形成④慢性心肺疾病者(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦血管病);⑤惡性腫瘤患者 ⑥創(chuàng)傷、手術(shù)后 ⑦妊娠及長(zhǎng)期口服避孕藥，及其他導(dǎo)致血黏度異常者。

[1]程顯聲.肺動(dòng)脈栓塞癥診斷和治療的進(jìn)展[M]//胡大一.心臟病學(xué)實(shí)踐200( 2一規(guī)范化治療).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:29-36.

[2]梁東梅，章志丹，朱然，等.住院肺血栓栓塞癥患者32年流行病學(xué)[J].中國(guó)呼吸與危重病雜志，2006 ，453: 5) 5(34-7 .

[3]李向波.急性肺栓塞25例診斷分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008 ，5 55l :15) (1-5 6.