張志輝 王宗福 穆玉恕 高松 紀(jì)波

1 材料和方法

1.1 一般資料 雜種犬12只，雌雄不分，體重13.5～25 kg。靜注戊巴比妥鈉(30 mg/kg)麻醉后，氣管內(nèi)插管接麻醉呼吸機(jī)，取左側(cè)第7肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，切開縱隔胸膜游離下段食管，切開膈肌游離胃，距賁門4 cm處切斷食管，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)吻合器(上海25 mm)將近端食管與胃后壁行端側(cè)吻合，(除第一例外)余者11例均在吻合術(shù)后用胃壁漿肌層環(huán)行包埋吻合口6針;胃前壁造瘺置入16#胃管，縫合膈肌。抽外周血備檢。采灌注前標(biāo)本(胃壁、胸膜、肺組織)固定備檢。置灌注管、排液引流管于胸腔內(nèi)，外接無(wú)菌的體外循環(huán)專用塑料管道，在體外循環(huán)泵驅(qū)動(dòng)下將胸腔內(nèi)灌注液引入體外恒溫水浴溫箱進(jìn)行熱交換后再泵入胸腔內(nèi)。溫?zé)猁}水加順鉑(100 mg/m2)循環(huán)灌注1 h，監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)溫度，通過(guò)調(diào)節(jié)體外循環(huán)泵流量保持胸內(nèi)溫度(43℃ ±0.5℃)。采集熱灌注后外周血備檢。采灌注后標(biāo)本(胃壁、胸膜、肺組織)固定備檢。術(shù)畢關(guān)閉胸腔，置胸腔閉式引流管一根，送動(dòng)物室靜脈營(yíng)養(yǎng)(能量330 kj/kg日液量60 ml/kg日)7 d，抗生素預(yù)防感染治療7 d。熱灌注期間監(jiān)測(cè)心率、肛溫變化。測(cè)定灌注前后肝功、腎功、心臟功能(肌鈣蛋白)變化。取灌注前后胸膜、肺組織，胃壁組織行大體標(biāo)本，光鏡、電鏡觀察，觀察組織形態(tài)學(xué)變化。術(shù)后7 d處死動(dòng)物觀察吻合口愈合情況(大體、光鏡)。

2 結(jié)果

2.1 熱灌注前后肝功(ALT)、腎功(BUN CR)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)變化差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 熱灌注前后肝功、腎功、心肌肌鈣蛋白的變化

表2 熱灌注過(guò)程中犬的心率、體溫的變化

2.2 犬的生命體征變化 灌注化療過(guò)程中犬的心率，體溫都有一定程度的升高，但1 h后漸恢復(fù)正常。

2.3 灌注前后形態(tài)學(xué)變化 大體觀察:灌注前胸膜及肺組織表面淡紅色，無(wú)充血水腫，胃壁無(wú)充血;灌注后胸膜及肺組織表面輕度充血水腫，胃壁充血較輕。光鏡觀察:灌注前肺組織無(wú)充血;灌注后肺組織充血水腫，細(xì)胞間滲出液增加，并見(jiàn)灶性出血。胃壁漿膜層炎細(xì)胞浸潤(rùn)。掃描電鏡觀察:灌注前，胃漿膜間皮細(xì)胞大小均一，排列規(guī)整。胸膜間皮細(xì)胞梭形交織，排列規(guī)整，絨毛豐富。而灌注后，胃漿膜間皮細(xì)胞大小不一，排列不規(guī)則，有細(xì)胞缺失，間質(zhì)細(xì)胞腫脹。胸膜組織細(xì)胞間隙加大，排列不規(guī)則，大小不一，絨毛較少，部分細(xì)胞缺失。

透射電鏡觀察:肺組織熱灌注前，細(xì)胞呈立方形，基底部附著基膜;游離面，基底面接觸面有短微絨毛存在;胞質(zhì)豐富;板層小體較多，有成熟的板層小體;細(xì)胞核大而圓，核明顯。相鄰細(xì)胞之間有緊密連接。很少查見(jiàn)細(xì)胞調(diào)亡。熱灌注后，核膜有間隙，核周池腫脹;板層小體空泡化，微絨毛脫落，細(xì)胞器減少;糖原顆粒增多，線粒體腫脹，嵴模糊。核變性有切跡，異染色質(zhì)邊聚，常染色質(zhì)呈團(tuán)塊狀;核溶解。核膜模糊。

2.4 動(dòng)物存活情況 1例術(shù)后第1天突然死亡，死于麻醉過(guò)深。1例術(shù)后7 d死于吻合口瘺，此例實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)用國(guó)產(chǎn)吻合器(上海25 mm)將近端食管與胃后壁端側(cè)吻合，未在吻合后用胃壁漿肌層環(huán)行包埋吻合口。余實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活均在術(shù)后7 d處死。大體觀，胸腔內(nèi)粘連形成。胸腔內(nèi)少許積液，無(wú)感染征象。吻合口與后胸壁及肺粘連形成，吻合口愈合較好，部分吻合釘或線結(jié)周圍有炎性反應(yīng)區(qū)。鏡下觀:胃食管胃吻合口處纖維結(jié)締組織連接，愈合。部分線結(jié)或吻合釘附近有少許壞死細(xì)胞侵潤(rùn)。

3 討論

體腔內(nèi)熱灌注化療能最大限度地提高生物療效盡量減少化療藥物的全身毒性作用，胸腔內(nèi)熱灌注化療已成功用于臨床治療癌性胸水及惡性胸膜間皮瘤和惡性間腹腫瘤等疾?。?，2］。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)控制灌注藥液溫度的辦法來(lái)實(shí)現(xiàn)熱療與化療的結(jié)合。實(shí)驗(yàn)犬心率、體溫等生命學(xué)的影響是一過(guò)性的。胸腔內(nèi)熱灌注化療對(duì)胸膜、肺組織有一定的損傷，對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生一定的破壞，但不影響肺功能。

本實(shí)驗(yàn)采用術(shù)后7 d的吻合口的愈合情況作為觀察指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)中1例發(fā)生吻合口瘺，第7天死亡，瘺形成原因可能為熱灌注損傷到吻合口組織。此例實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)用國(guó)產(chǎn)吻合器(上海25 mm)將近端食管與胃后壁端側(cè)吻合，未在吻合后用胃壁漿肌層環(huán)行包埋吻合口。而后來(lái)實(shí)驗(yàn)犬均在吻合后用胃壁漿肌層環(huán)行包埋吻合口6針。靜脈營(yíng)養(yǎng)(能量330kj/kg日液量60 ml/kg)7 d，抗生素預(yù)防感染治療7 d而未發(fā)生吻合口瘺，預(yù)定時(shí)間處死實(shí)驗(yàn)犬發(fā)現(xiàn)吻合口愈合好。從而說(shuō)明:只要嚴(yán)密吻合胃食管吻合口后，再行胸腔內(nèi)熱灌注化療1 h，對(duì)實(shí)驗(yàn)犬吻合口的影響是輕微的，也是安全的。

［1］康明強(qiáng)，等.循環(huán)胸腔熱灌注治療肺癌胸水及其機(jī)制探討.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(19):1176-1179

［2］Giovanni-B.Pleukal space perfusion with cisplantin in the multimoality treatment of malignant mesotherlioma:Afeasibility and pharmacokinetic study.J-Thora Cardiovasc-Surg，1999，117(4):759-765.