鄭林 左明晏

咳嗽時(shí)間持續(xù)在8周以上，又無(wú)明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽，咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。慢性咳嗽的病因咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床癥狀之一。臨床特點(diǎn)缺乏特異性，誤診率非常高。在門診或住院工作中經(jīng)常見(jiàn)到同一個(gè)慢性咳嗽患者常常因多種因素得出不同的診斷，使許多慢性咳嗽患者治療效果也不十分理想，因此正確診斷慢性咳嗽病因是有效治療的關(guān)鍵。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2005年9月至2010年3月我院呼吸內(nèi)科門診106例慢性咳嗽患者，男59例，女47例，年齡18～66歲，平均41歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽定義［1］:咳嗽為惟一，或主要癥狀，時(shí)間持續(xù)8周以上，胸片無(wú)明顯病變。

1.2 方法 106例患者全部有血常規(guī)，胸片或胸部CT檢查。懷疑咳嗽變異性哮喘(CVA)和氣道高反應(yīng)性患者均有氣道舒張?jiān)囼?yàn)或氣道激發(fā)試驗(yàn)檢查。胃食管返流，或上氣道咳嗽綜合征(UACS)患者分別有胃鏡和耳鼻喉科鼻咽部檢查作為診斷依據(jù)，部分患者予纖支鏡檢查排除內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。

表1 慢性咳嗽病因分析(例，%)

CVA、UACS、EB、CERC 是慢性咳嗽主要因素，其與非常見(jiàn)病因(慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴(kuò)張、左心衰竭、肺間質(zhì)纖維化、其他)做統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

1.3 療效判定［2］以治療2周為參考標(biāo)準(zhǔn)，顯效:咳嗽、咳痰癥狀消失;有效:咳嗽、咳痰癥狀次數(shù)明顯減少，程度明顯減輕;無(wú)效:咳嗽、咳痰癥狀未見(jiàn)明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 男女患者咳嗽發(fā)病率 男性慢性咳嗽患者發(fā)病率為55.66%，女性顱腦外傷患者發(fā)病率為44.34%，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 病因構(gòu)成表 慢性咳嗽病因類型與分布率的關(guān)系

2.3 治療效果 106例慢性咳嗽患者的經(jīng)過(guò)病因治療，痊愈31例，顯效42例，有效20例，無(wú)效13例，總有效率88，30%。

3 討論

3.1 咳嗽的病因診斷 逐步檢查，從常見(jiàn)原因著手。氣道舒張?jiān)囼?yàn)和/或氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性表示患者氣道反應(yīng)性增高，是支氣管哮喘的特征之一，診斷為CVA。臨床上氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性發(fā)生在第6管時(shí)，如果患者伴有發(fā)作性氣短、憋氣，甚至有哮鳴音出現(xiàn)，診斷為支氣管哮喘沒(méi)有異議;如果僅以干咳為主要癥狀，應(yīng)結(jié)合臨床其他癥狀綜合判斷。以干咳為主要癥狀的患者，氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性出現(xiàn)在第6管至第8管前應(yīng)診斷為氣道變應(yīng)性咳嗽;氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生在第8管以后，視為無(wú)臨床意義。氣道舒張?jiān)囼?yàn)和/或氣道激發(fā)試驗(yàn)陰性的慢性咳嗽患者可根據(jù)相關(guān)病史行喉鏡(或纖維支氣管鏡)檢查，患者常見(jiàn)有咳嗽、咳痰癥狀外，多伴有鼻塞、鼻腔分泌物增加、鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等，鏡下鼻黏膜常呈現(xiàn)蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕等表現(xiàn)。部分鼻黏膜肥厚或充血樣改變，或口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。慢性咳嗽的咽炎患者表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，或咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。具有慢性胃炎、食管炎的慢性咳嗽患者，可選擇性行胃鏡檢查，胃鏡表現(xiàn)食管中下段四壁黏膜呈斑片狀充血，黏液較多，但E-G線清楚，黏膜未見(jiàn)撕裂。黏液湖呈草綠色渾濁樣，量多，胃竇及胃體黏膜充血水腫，全胃未見(jiàn)潰瘍及腫物，胃角弧形，光滑。幽門開放狀態(tài)，降段未見(jiàn)異常。對(duì)一些表現(xiàn)為刺激性咳嗽的慢性患者，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)，可采用誘導(dǎo)痰檢查排查EB。目前對(duì)EB的研究發(fā)現(xiàn)，其誘導(dǎo)痰表現(xiàn)為Eos的增加，其活化標(biāo)志物嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白濃度也明顯增高。EB患者Eos明顯增多＞3%示為有意義。

逐步檢查，不排除非常見(jiàn)原因。臨床除了通過(guò)病史、體征，結(jié)合具體咳嗽表現(xiàn)的相關(guān)癥狀，除針對(duì)性氣道舒張?jiān)囼?yàn)和/或氣道激發(fā)試驗(yàn)、纖支鏡檢查、胃鏡、耳鼻喉等外，還可選擇性行心臟彩超、腦鈉肽、免疫方面的檢查，排查衰竭、間質(zhì)纖維化、其他原因等引起的慢性咳嗽。

3.2 慢性咳嗽患者病因治療的臨床實(shí)踐體會(huì) 診斷性的病因治療，不可以濫用止咳類藥物。在較多慢性咳嗽患者未行相關(guān)檢查前，對(duì)懷疑變異性哮喘的患者可使用適量激素、氣管擴(kuò)張劑等治療;對(duì)懷疑UACS可使用適量激素、氣管擴(kuò)張劑等治療首選第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?變應(yīng)性鼻炎:鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選;對(duì)懷疑EB的患者，通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，2次/d，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑:布地奈德干粉劑，2次/d，應(yīng)用時(shí)間一般2～4周。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，10～20 mg/d，持續(xù)3～7 d。目前認(rèn)為，EB、CVA和哮喘本質(zhì)也許是一樣的，EB可能是疾病的更早期階段，為此，及早治療可防止其發(fā)展成哮喘;對(duì)懷疑CERC的患者，使用多巴胺拮抗劑類的安、嗎丁啉等促進(jìn)食管、胃的排空，增加LES的張力，使用組胺H2受體拮抗劑西咪替丁或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑降低胃酸，輔以止咳、祛痰等治療，才會(huì)取得效果。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28:738.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32:407.