沈文娟

上海市金山區(qū)中心醫(yī)院楓涇醫(yī)院，上海 201501

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)病和多發(fā)病［1]，是由于結(jié)膜受到慢性刺激而引起的一種慢性炎癥性病變，它是在瞼裂部出現(xiàn)肥厚的球結(jié)膜及結(jié)膜下組織向角膜呈三角形侵入，形似昆蟲(chóng)翅膀而得名［2]。翼狀胬肉多見(jiàn)于中年以上的人群，常見(jiàn)于戶外工作者。翼狀胬肉是結(jié)膜常見(jiàn)病中最復(fù)雜、最難治療的疾病，單純藥物治療效果不佳，臨床治療以手術(shù)為主，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。對(duì)小而靜止期的翼狀胬肉，勿需治療。在翼狀胬肉進(jìn)行性遮蓋部分或全部瞳孔影響視力，影響眼球運(yùn)動(dòng)，影響美觀時(shí)需手術(shù)治療［2]。長(zhǎng)入角膜遮蓋瞳孔時(shí)會(huì)造成視力下降。目前翼狀胬肉的治療主要是探求好的手術(shù)方式以降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。有資料表明，翼狀胬肉頭部逆行切除術(shù)，能有效的降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率且操作簡(jiǎn)單［3]。而且，適合于硬件設(shè)施比較薄弱的基層醫(yī)院。為此，我們將翼狀胬肉頭部逆行切除術(shù)和單純切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以確認(rèn)翼狀胬肉頭部逆行切除術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年1月～2008年5月共收治翼狀胬肉患者98例，雙眼4例，年齡35～72歲，平均56歲，發(fā)病時(shí)間3～20年。全部病例翼狀胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)3～6 mm，其中3例遮蓋瞳孔。隨機(jī)分兩組：治療組即逆行翼狀胬肉切除，52例56眼;對(duì)照組即單純翼狀胬肉切除，46例 (46眼)?；颊呔鶠楸莻?cè)翼狀胬肉且首次接受手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前排除結(jié)膜急性感染炎癥及慢性淚囊炎，滴抗生素眼液3天，結(jié)膜充血明顯者應(yīng)先使用抗生素滴眼液和皮質(zhì)類固醇眼液進(jìn)行治療，待充血消退或明顯減輕后再施行手術(shù)。術(shù)前15分鐘予以術(shù)眼1%丁卡因表面麻醉，生理鹽水+慶大霉素結(jié)膜囊沖洗。2%利多卡因+0.1%腎上腺素少量混合液對(duì)翼狀胬肉頸部做結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，注射針頭斜面向上，插入球結(jié)膜下，注射時(shí)勿插入翼狀胬肉組織內(nèi)，盡量使結(jié)膜與其下組織分離。逆行翼狀胬肉切除術(shù)：沿翼狀胬肉兩側(cè)分別剪開(kāi)球結(jié)膜，用小彎剪鈍性分離結(jié)膜與增厚變性組織至近半月皺襞處，于翼狀胬肉體部與頭部之間弧形剪開(kāi)球結(jié)膜，同樣分離結(jié)膜至半月皺襞處，自體部剪斷翼狀胬肉，再次翼狀胬肉頭部注射麻藥至翼狀胬肉頭部膨脹，牽拉翼狀胬肉近角膜緣斷端向翼狀胬肉頸部鈍性剝離達(dá)頭部，用有齒鑷夾住翼狀胬肉頭部向瞳孔方向呈45°順勢(shì)仔細(xì)剝離翼狀胬肉頭部角膜上皮離開(kāi)角膜前彈力層。忌用暴力，盡量不損傷角膜前彈力層及實(shí)質(zhì)層。用小圓刀清除角膜上殘留部分胬肉組織，球結(jié)膜復(fù)位、縫合 (上下各縫1針)。暴露區(qū)大小3mm×3mm，避免傷及內(nèi)直肌，呈梯形剪除翼狀胬肉頭部、頸部、體部至淚阜根部及結(jié)膜下增生筋膜組織。傳統(tǒng)單純翼狀胬肉切除術(shù)是用小圓刀從胬肉頭部前0.5mm處切開(kāi)一淺溝，從此溝開(kāi)始做一極薄的角膜板層切開(kāi)，連帶胬肉頭部分離至角膜緣［4]。后剪除翼狀胬肉頭部、頸部、體部至淚阜根部及結(jié)膜下增生筋膜組織。

兩種手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備及消毒麻醉均相同。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)畢均涂抗生素眼膏，紗布遮蓋包扎，次日復(fù)查換藥，無(wú)明顯刺激癥狀不再包扎，予以典必舒和貝復(fù)舒眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/天，持續(xù)4～6周，術(shù)后5天拆線，術(shù)后避免與刺激因素接觸，同時(shí)復(fù)查角結(jié)膜恢復(fù)情況及眼壓。

1.4 觀察隨訪

術(shù)后1周內(nèi)每日觀察，以后分別于術(shù)后1周，2周，1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月和1年，采用雙盲裂隙燈顯微鏡檢查隨訪、觀察5～24個(gè)月，平均12個(gè)月。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：角膜創(chuàng)面愈合，透明光滑，殘留角膜云翳，結(jié)膜無(wú)充血，平滑無(wú)增生;復(fù)發(fā)：角膜創(chuàng)面新生血管及翼狀胬肉組織侵入。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果 見(jiàn)表

術(shù)后效果統(tǒng)計(jì)

術(shù)后，兩組均無(wú)明顯并發(fā)癥。

2.2 分析

對(duì)治療組和對(duì)照組的術(shù)后結(jié)果進(jìn)行x2檢驗(yàn)：

假設(shè)H0：兩組術(shù)后效果無(wú)顯著性差異

H1：兩組術(shù)后效果有顯著性差異

α=0.05 x2=5.628 v=1

查x2界值表，得P〈0.05，接受H1

即翼狀胬肉頭部逆行切除術(shù)能提高翼狀胬肉的治愈率。

3 討論

翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)理不明確，主要是由于外界刺激如眼部長(zhǎng)期受到風(fēng)沙、煙塵、熱、陽(yáng)光、花粉過(guò)分刺激，和或遺傳、營(yíng)養(yǎng)缺乏、淚液分泌不足、過(guò)敏反應(yīng)及解剖因素作用下使角膜緣部結(jié)膜血管或結(jié)膜上皮組織發(fā)生非感染性慢性炎癥，組織增生，纖維母細(xì)胞增殖，淋巴組織和漿細(xì)胞浸潤(rùn)致翼狀胬肉形成［5]。翼狀胬肉在發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生退行性改變，病變位于結(jié)膜下組織內(nèi)，由結(jié)膜向角膜爬行生長(zhǎng)。翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，角膜表面及結(jié)膜下殘存組織是復(fù)發(fā)基礎(chǔ)，鞏膜表面新生血管進(jìn)入創(chuàng)面是根本原因［6]。因此手術(shù)的關(guān)鍵在于力求清除結(jié)膜下全部病變組織，由翼狀胬肉頭部直至淚阜，以及光滑干凈地切除角膜上組織，就能有效的降低復(fù)發(fā)率。

常規(guī)的翼狀胬肉切除方法以單純手術(shù)切除為主，適應(yīng)于翼狀胬肉侵入角膜較多者，影響患眼視功能者，或?qū)Π變?nèi)障、角膜移植術(shù)切口有影響者。雖然手術(shù)簡(jiǎn)單易行，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有的可高達(dá)24%至89%不等［7]。這種傳統(tǒng)術(shù)式?jīng)]有解決恢復(fù)手術(shù)區(qū)角膜緣的正常功能，胬肉切除術(shù)后造成角膜上皮缺損，由于手術(shù)的刺激，結(jié)膜上皮細(xì)胞增生加快，在角膜上皮得不到及時(shí)修復(fù)的情況下，結(jié)膜上皮作為角膜上皮的替代組織侵入角膜，使角膜上皮結(jié)膜化，從而導(dǎo)致胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)。這是術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。并且此法需用小圓刀作一極薄的角膜板層切開(kāi)，此板層的厚度無(wú)定論，取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，不僅易損傷角膜基質(zhì)層，致角膜表層不光滑影響上皮修復(fù)而且殘留的胬肉組織不易清除干凈。而且術(shù)后可能會(huì)因角膜瘢痕的形成而使角膜發(fā)生變形，出現(xiàn)散光，給患者增加不必要的痛苦。

本科采用翼狀胬肉頭部逆行切除術(shù)的方法切除胬肉，克服了單純順切胬肉未干凈地切除角膜上組織的弊端。并且此手術(shù)方法不從角膜上開(kāi)始做切口，而由頸部作切口向兩頭分離，并沿頸部切口向體部作結(jié)膜下病變組織充分剝離直至半月皺襞，避免了損傷角膜表層和眼肌。這樣的術(shù)式遵循了胬肉病理發(fā)展趨勢(shì) (由結(jié)膜向角膜爬行生長(zhǎng))，清除胬肉徹底，避免損傷角膜表層，為角膜恢復(fù)光滑透明便于周圍新生角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，及時(shí)形成保護(hù)屏障奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)暴露角鞏緣后3mm鞏膜，術(shù)后應(yīng)用典必舒 (妥布霉素/地塞米松)眼液，有預(yù)防感染，減輕炎癥反應(yīng)與角膜水腫，從而抑制成纖維細(xì)胞增生及新生血管形成作用。貝復(fù)舒 (重組牛堿性成纖維)眼液有保護(hù)角膜，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的作用。術(shù)后點(diǎn)貝復(fù)舒眼液、典必舒眼液并堅(jiān)持用藥，目的在于使結(jié)膜細(xì)胞向角膜緣增生之前，被切除的角膜淺層組織已愈合，達(dá)到光滑平面，防止結(jié)膜組織向角膜移行導(dǎo)致翼狀胬肉復(fù)發(fā)。手術(shù)僅損傷角膜上皮，故術(shù)后患者眼痛較單純切除術(shù)輕，術(shù)后反應(yīng)亦輕。

各種胬肉復(fù)發(fā)率約20% ～30%［8]，再次手術(shù)較困難，所以應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取手術(shù)一次成功。本手術(shù)方法與單純胬肉切除術(shù)相比，安全有效，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后反應(yīng)輕，是一種治療翼狀胬肉的可靠方法且治愈率高。尤其適合無(wú)顯微鏡設(shè)備的基層醫(yī)院。此手術(shù)方法還有一優(yōu)點(diǎn)，不用助手，一人獨(dú)立操作即可完成手術(shù)。(若一人手術(shù)，無(wú)助手給角膜上滴水，要將角膜用生理鹽水棉片覆蓋。以免造成角膜上皮損傷。)

此術(shù)式適宜首次手術(shù)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，結(jié)膜已有損傷，翼狀胬肉不易剔除干凈，不適宜此術(shù)式。

4 結(jié)論

翼狀胬肉頭部逆行切除術(shù)治療翼狀胬肉，手術(shù)簡(jiǎn)單且治愈率高。

［1]張振坡，宋國(guó)奇．逆行切除聯(lián)合球結(jié)膜移植治療翼狀胬肉．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(1)：62－63．

［2]李鳳鳴．中華眼科學(xué)，第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，1162．

［3]陳方方．翼狀胬肉切除術(shù)方法探討．中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志，2008，5(3)．

［4]謝立信．眼科手術(shù)學(xué)－理論與實(shí)踐．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，121－123．

［5]柳林，楊德旺．翼狀胬肉發(fā)病機(jī)理的免疫學(xué)研究．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1994，12(12)：706－709．

［6]孫秉基，徐錦堂．角膜病的基礎(chǔ)與臨床．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1994，16．

［7]Prabhasawat P，Batonk，Burkett G，et al．Camparison of conjunc － tival autografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium excision［J]．Ophthalmology，1997，104：974 ．

［8]余小紅，周志軍，王木保，等．淚阜部分切除對(duì)胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的影響．中華眼耳鼻喉科雜志，2007，7(3)：171．