張風(fēng)珍 杜 婷 張紹玲

寧夏銀川市金鳳區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，寧夏 銀川 750001

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科常用的手術(shù)，是解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的主要手段。合理運(yùn)用剖宮產(chǎn)大大地降低高危孕婦和新生兒的死亡［1]。近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加。目前大部分發(fā)達(dá)國家剖宮產(chǎn)率為15% －25%，2010年WHO報(bào)道我國剖宮產(chǎn)率為46.2%［2]。作者所在醫(yī)院2007年剖宮產(chǎn)率37.7%，2008年剖宮產(chǎn)率為33.7%，2009年剖宮產(chǎn)率為39.4%，2010年1月～2010年6月剖宮產(chǎn)率為33.09%，均明顯高于世界衛(wèi)生組織倡議的15%。恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)指征，是衡量產(chǎn)科質(zhì)量及其對患者高度負(fù)責(zé)的標(biāo)志。作者通過對我院2010年1月－2010年6月491例剖宮產(chǎn)進(jìn)行回顧分析，了解并認(rèn)識引起剖宮產(chǎn)數(shù)量增加的原因，對我院剖宮產(chǎn)率較高的前4位相關(guān)手術(shù)指征進(jìn)行分析探討，以便采取措施控制剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2010年6月我院共分娩1266人，其中剖宮產(chǎn)491人，占總數(shù)的33.09%。

1.2 方法 按實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的主要原因及所占人數(shù)進(jìn)行回顧性分析，計(jì)算其在剖宮產(chǎn)總數(shù)中所占比例，了解剖宮產(chǎn)數(shù)量增加的原因。在剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì)中同一病例有幾個(gè)指征時(shí)以第一指征為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

見表1。

表1 491例剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比

3 討論

3.1 我院因社會因素行剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)總數(shù)的37.4%，占剖宮產(chǎn)三分之一以上文獻(xiàn)報(bào)道，社會因素剖宮產(chǎn)的比例以上升至第1位［3－4]。究其原因：①社會對剖宮產(chǎn)的認(rèn)同。產(chǎn)婦及其家屬認(rèn)為剖宮產(chǎn)相對安全，較陰道分娩更易成功，是一種最安全的分娩方式;②產(chǎn)婦的主觀因素：孕產(chǎn)婦對分娩的心理準(zhǔn)備不充分而產(chǎn)生對分娩疼痛的恐懼，自我感覺產(chǎn)程過長，不愿經(jīng)受產(chǎn)痛的煎熬;另外也有錯(cuò)誤分娩觀念影響：擔(dān)心陰道分娩會損傷會陰，影響以后夫妻生活或影響體形;還有一些人從重男輕女或擇定良辰吉日的觀念出發(fā)，或根據(jù)工作需要來安排分娩等，剖宮產(chǎn)更有利于分娩時(shí)間的選擇;③醫(yī)護(hù)人員的心理傾向：產(chǎn)科工作人員的心理壓力愈來愈大;部分工作人員為避免分娩意外而采取直接指導(dǎo)或間接暗示決定著孕產(chǎn)婦及其家屬的選擇。剖宮產(chǎn)率的升高在一定程度上顯示著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們健康需求的提高。作為高危妊娠重要的處理手段之一剖宮產(chǎn)確實(shí)發(fā)揮了很大作用。但它畢竟是一種非自然的生產(chǎn)過程，只能作為解決難產(chǎn)和保護(hù)胎兒的一種有效措施，而非分娩的捷徑。有資料顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)率＜20%時(shí)，隨剖宮產(chǎn)率升高，圍產(chǎn)兒病死率逐步下降;但剖宮產(chǎn)率＞25%后圍產(chǎn)兒病死率再隨剖宮產(chǎn)率繼續(xù)升高而下降，反而有升高的危險(xiǎn)。因此剖宮產(chǎn)對圍產(chǎn)兒來說并不是絕對安全的分娩方式。剖宮產(chǎn)母嬰均存在近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥［5]如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病、產(chǎn)褥感染、慢性盆腔炎、盆腔粘連等。而對嬰兒近期有肺透明膜病變、持續(xù)性肺動脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒黃疸發(fā)生率增加;遠(yuǎn)期有過敏性哮喘增加;情商低于陰道分娩兒。擇期剖宮產(chǎn)的新生兒的部分免疫功能較陰道分娩的新生兒有所降低。因此如何降低社會素的剖宮產(chǎn)率，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題。我們醫(yī)院要改善這一狀況，必須提高產(chǎn)前健康教育普及率，如孕婦學(xué)校，制定產(chǎn)前教育手冊等，開展產(chǎn)前心理咨詢，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦社會心理支持，提高孕產(chǎn)婦及家屬對陰道分娩的信心，提高孕產(chǎn)婦對分娩的應(yīng)對能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展分娩鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂陪伴分娩等，減少恐懼焦慮緊張的心理對產(chǎn)程的不良影響。通過醫(yī)療體制的改革和媒體的正面宣傳，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)生的信心，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，從而降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 頭位難產(chǎn) 明顯的骨盆狹窄及胎兒異?？梢栽谂R產(chǎn)前明確診斷，相對的頭盆不稱的臨床診斷卻需要在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)陰道檢查了解胎方位、胎先露、宮口大小及宮頸情況，并進(jìn)行頭盆評分，決定分娩方式。我院資料中有29.1%的孕婦因此作為手術(shù)指征，但部分相對頭盆不稱手術(shù)指征診斷依據(jù)不夠充分，存在對假臨產(chǎn)與潛伏期延長的鑒別不清，試產(chǎn)不嚴(yán)格，催產(chǎn)素使用不當(dāng)?shù)取ａt(yī)生及助產(chǎn)士加強(qiáng)責(zé)任感，對出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、宮頸水腫等應(yīng)積極予以糾正，充分試產(chǎn)，對枕橫位，枕后位的孕婦可采取側(cè)臥和徒手旋轉(zhuǎn)的方法給予糾正，爭取陰道分娩，對產(chǎn)婦焦慮緊張會影響產(chǎn)程的應(yīng)給予心理護(hù)理、對癥處理，熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率。

3.3 再次剖宮產(chǎn) 本院半年間瘢痕子宮61例，只有5例是人院時(shí)已臨產(chǎn)，進(jìn)入活躍期，故行陰道分娩，其余56例均行剖宮產(chǎn)，占再次剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)率92%。再次剖宮產(chǎn)在陰道分娩過程中有子宮破裂可能，危及產(chǎn)婦、胎兒生命的風(fēng)險(xiǎn)，這是醫(yī)生與孕婦及家屬均不愿承擔(dān)的而成為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。也有部分產(chǎn)婦是因?yàn)橐蠼^育而行剖宮產(chǎn)。有資料表明34.1%～90.1%的瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩成功［6]。在2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)會提出了關(guān)于選擇適當(dāng)?shù)膶ο筮M(jìn)行陰道試產(chǎn)建議［7]：1)僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn);2)臨產(chǎn)檢查骨盆夠大;3)整個(gè)活躍期期間都有能夠檢測產(chǎn)程進(jìn)展并能施行急診剖宮產(chǎn)的醫(yī)生立刻到場;4)具有進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)的麻醉?xiàng)l件和醫(yī)務(wù)人員。瘢痕子宮產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率某種程度上依賴前次剖宮產(chǎn)指征。與難產(chǎn)相比，前次手術(shù)指征為臀位或胎兒宮內(nèi)窘迫者，陰道試產(chǎn)成功率略增高。再有資料顯示［7]，由于陰道分娩和產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎術(shù)的發(fā)病率明顯低于再次剖宮產(chǎn)，因此，產(chǎn)婦絕育要求不是再次剖宮產(chǎn)指征。對條件允許、有陰道試產(chǎn)愿望的孕婦做到知情同意后，可嚴(yán)密觀察，充分給予陰道試產(chǎn)。

3.4 胎兒臀位 其在陰道分娩過程中有臍帶脫垂、后胎頭困難、產(chǎn)傷等可能，有致胎兒窘迫、新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦人院時(shí)醫(yī)生常規(guī)交代，而有時(shí)忽略了胎兒大小、胎齡、胎盤成熟度，既往妊娠史及是否為足先露或膝先露。本文臀位45例，剖宮產(chǎn)36例，占臀位剖宮產(chǎn)率80%。

3.5 其他 產(chǎn)科合并癥及胎兒宮內(nèi)窘迫也占有相當(dāng)大的比率。胎兒監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用，使胎兒宮內(nèi)窘迫假陽性比例較高，出現(xiàn)過度診斷，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。當(dāng)胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果異常時(shí)，應(yīng)對胎盤、臍帶、羊水、母體狀況等多因素進(jìn)行分析，評價(jià)動態(tài)觀察。給與孕婦左側(cè)臥位、吸氧、能量的補(bǔ)充、糾正酸中毒等措施，糾正胎兒缺氧狀態(tài)，并觀察窘迫狀態(tài)是否為暫時(shí)的、一過性的，盡量減少剖宮產(chǎn)可能，如羊水出現(xiàn)Ⅱ度污染時(shí)，如胎心變異好，短時(shí)間能分娩時(shí)，積極處理產(chǎn)程，陰道試產(chǎn)或給與陰道助產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)科合并癥，如子癇前期，邊緣性前置胎盤，如病情平穩(wěn)，可陰道試產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率。但手術(shù)指征明確者，適時(shí)終止妊娠，保證母嬰安全。

總之，剖宮產(chǎn)率的上升，不僅僅是一個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問題而應(yīng)該作為一個(gè)社會問題來整體看待。要從根本上改變社會因素對剖宮產(chǎn)的影響，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，科學(xué)選擇分娩方式。對待孕婦要多些關(guān)心、多些耐心、多些鼓勵(lì)、多些責(zé)任感，既不可操之過急，也不可盲目等待，才能更好地降低剖宮產(chǎn)率，提高圍產(chǎn)保健水平。

［1]黃醒華．對剖宮產(chǎn)的思考［J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 ，2003，19(7)：385－388．

［2]楊慧霞．因重視瘢痕子宮妊娠及其相關(guān)問題［J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 ，2010，8(8)：574－576．

［3]龍翔，陶芳標(biāo)，黃錕．安徽省兩縣農(nóng)村育齡婦女剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及影響因素［J]．中華流行病學(xué)雜志，2009，8，30(8)：870－871．

［4]李寶蘭．663例剖宮產(chǎn)指征探討及變化現(xiàn)狀分析［J]．青海醫(yī)學(xué)雜志，2009，39(3)：23－24．

［5]廖予妹，耿正惠．中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠(yuǎn)期影響［J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 ，2010，8(8)：630－632．

［6]耿正惠，馬楠．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇［J]．青海醫(yī)學(xué)雜志 ，2000，16(5)：275．

［7]龔曉明，邊旭明 (譯)．威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊 －妊娠并發(fā)癥，122－124.