李育蘇 譚麗萍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇蘇州215004)

深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)是深靜脈置管后的嚴重并發(fā)癥,據(jù)Wallace JI[1]報道外科手術(shù)而未采取預(yù)防措施者下肢DVT的發(fā)病率為25%。血栓形成栓子脫落隨血流進入肺循環(huán),可造成肺微小動脈栓塞,導(dǎo)致患者死亡。因此,預(yù)防DVT的發(fā)生至關(guān)重要。我科2008年1月～2009年12月使用功能鍛煉儀對股靜脈置管患者進行下肢運動,以預(yù)防下肢DVT的發(fā)生,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2009年12月在我科治療的各類顱腦疾病伴股靜脈置管患者100例。將患者隨機分為觀察組和對照組,觀察組52例,其中腦血管疾病14例,顱腦外傷19例,腦腫瘤19例。男29例,女 23例,年齡為16～78歲,偏癱有12例。對照組48例,其中腦血管疾病16例,顱腦外傷20例,腦腫瘤12例。男 27例,女 21例,年齡為21～82歲,偏癱有13例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無顯著意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 100例患者均采用ARROW公司生產(chǎn)的雙腔抗感染中心靜脈導(dǎo)管行右側(cè)股靜脈穿刺置管。兩組患者均采用基本藥物治療,包括脫水降顱壓、抗感染、營養(yǎng)腦細胞、維持水電解質(zhì)治療。觀察組患者經(jīng)過觀察,生命體征平穩(wěn),無嚴重并發(fā)癥,盡早進行功能鍛煉,一般在發(fā)病后72 h即采用德國RECK公司生產(chǎn)的功能鍛煉儀進行下肢功能鍛煉。置患者平臥位,雙下肢用腳套從膝部至足底包裹保護,置于功能鍛煉儀足托上,并妥善固定,啟動鍛煉儀進行下肢運動,雙下肢交替進行順時針轉(zhuǎn)動,每側(cè)下肢轉(zhuǎn)動一圈約10 s,每分鐘轉(zhuǎn)動約5～6圈,每次鍛煉30 min,每天2次。運動中注意觀察患者的血壓和心率,直至拔除深靜脈導(dǎo)管后一周。對照組以藥物治療為主,未過早作系統(tǒng)功能鍛煉。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況的比較(例)

3 討論

3.1 神經(jīng)外科患者存在DVT發(fā)生的多種危險因素,且發(fā)病率不斷升高。發(fā)生DVT的三大因素主要包括血液高凝狀態(tài)、血流緩慢和靜脈內(nèi)膜損傷,且好發(fā)于下肢。首先,絕大部分神經(jīng)外科患者需手術(shù)治療,而手術(shù)可引起血小板反應(yīng)性改變,造成血液高凝狀態(tài)。術(shù)后由于機體缺氧、細菌感染、酸中毒等因素,致使血管內(nèi)皮細胞受損而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),引起凝血機制異常,易形成靜脈血栓[2]。神經(jīng)外科患者有高血壓病史者所占比例較高,高血壓患者細小動脈長期痙攣,使各臟器尤其是腎臟發(fā)生缺血,腎血流量減小,刺激腎素釋放,導(dǎo)致血小板聚集,引發(fā)血液粘度升高[3]。加上神經(jīng)外科病人大劑量脫水藥及激素的使用,使血液容易在血管內(nèi)凝聚成血栓。其次,DVT最易發(fā)生在各種疾病的臥床病人,尤其是癱瘓病人的肢體,這與肌肉泵血功能下降有關(guān)。神經(jīng)外科患者偏癱發(fā)生率高,且長期臥床,需抬高床頭15～30°,下肢靜脈回流障礙,導(dǎo)致下肢血流滯緩。另外,深靜脈置管造成血管壁的損傷,從而激活凝血過程,誘發(fā)血栓形成。若未執(zhí)行正確的封管方法或封管量不足,在下次輸液時血凝塊堵塞股靜脈,易導(dǎo)致靜脈回流障礙。

3.2 護理人員應(yīng)重視DVT的預(yù)防和護理 神經(jīng)外科患者病情重,治療與護理工作繁重,導(dǎo)致醫(yī)護人員易忽視DVT的預(yù)防與觀察,延誤治療。目前,護士在臨床上所實施的DVT預(yù)防措施 ,存在觀念老舊及方法簡單等問題。護士應(yīng)采取積極態(tài)度,充分發(fā)揮在DVT預(yù)防中的作用,掌握DVT的發(fā)生機理及高危因素,熟悉各種預(yù)防DVT的方法,在護理過程中嚴密觀察病情,提前預(yù)防,減少發(fā)病,避免并發(fā)癥,減輕病人痛苦。

3.3 早期應(yīng)用功能鍛煉儀能有效預(yù)防DVT的發(fā)生。有研究證實,大約有50%的DVT發(fā)生在術(shù)后第1天,30%發(fā)生在術(shù)后第2天[4]。傳統(tǒng)的術(shù)后預(yù)防DVT的護理方法具有很大的局限性,對臥床病人采取的措施是在病情允許的情況下協(xié)助定時更換體位和給予肌肉按摩,而機械性預(yù)防護理措施在臨床上的應(yīng)用僅為12.2%～30.7%。Buehler等[5]小樣本臨床實驗報告,術(shù)后立即進行早期活動組與術(shù)后6周才行活動組相比較,DVT發(fā)生的危險性下降。當患者無法自主運動或運動障礙時,通過機械帶動患者進行下肢的運動,從而避免或減輕缺乏運動帶來的不良后果,如關(guān)節(jié)障礙、肌肉萎縮、血液循環(huán)不暢等。功能鍛煉儀的腳座和腿的導(dǎo)槽之間較好的連接使得關(guān)節(jié)可以自由活動,這對小腿肌肉的充足活動以及通過靜脈肌肉的收縮來增加血液的循環(huán)都是相當重要的。為保證功能鍛煉對股靜脈置管的安全性,在功能鍛煉過程中保證輸液管有一段適合患者活動的長度,在功能鍛煉前后檢查記錄導(dǎo)管深度,及時確認導(dǎo)管有無移位。置管期間深靜脈導(dǎo)管固定牢固,更換敷料時動作輕柔,適度按壓,檢查縫線。除穿刺點用敷貼固定外,在距離穿刺點5cm處再用膠布固定,固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處,增加其穩(wěn)定性,防止牽拉時脫管。機械性預(yù)防護理措施能有效地幫助患者被動運動,以加快靜脈血流速度,減輕水腫,改善血流動力學(xué),使紅細胞聚集結(jié)構(gòu)破壞,防止血栓形成[6]。由于機械性預(yù)防護理措施應(yīng)用不足,必然會直接影響到患者的康復(fù)。

[1]Wallace JI.Sactioning a two edge ds word:Rechcing the crypral-ticega[J].Janual of Necrutal Nuring,1998,6(4):12-14.

[2]宋建華,方志敏,陳建寧,等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后腦梗死的防治[J].中國綜合臨床,2007,23(8):730-731.

[3]王鴻儒.血液流病學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997:139-140.

[4]Borow M,Goldson H.Postoperative venous thrombosis:Evaluation of five methods of treatment[J].Am J surg,1981,141(2):245-252.

[5]Buehler K,Lima D,Petersilge W,et al.Late deep venous thrombosis and delayed weight bearing after total hip arthroplasty[J].Clin Ortho,1999,361(1):123-130.

[6]高麗,馬燕蘭.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹與血液流變學(xué)的相關(guān)性研究[J].中華護理雜志,2004,39:247-249.