黃云英 金先躍 梁劍敏

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣西南寧530021)

交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),在關(guān)節(jié)發(fā)生正?；虍惓ＰD(zhuǎn)運動時起作用,交叉韌帶斷裂可以導致關(guān)節(jié)不穩(wěn),并可引起關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨及半月板繼發(fā)性損害,增加了創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎的可能性[1],采用骨腱骨移植物重建交叉韌帶是交叉韌帶重建的黃金標準,此項技術(shù)的優(yōu)勢在于移植物具有足夠的強度和剛度。此外,移植物兩端的骨塊使骨腱骨移植物與骨隧道的愈合早而可靠,足以承受活動及負重的載荷[2]。我科1999年9月～2007年12月對15例后交叉韌帶損傷的患者實施了同種異體骨腱骨重建后交叉韌帶術(shù),效果滿意,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例,男12例,女 3例;年齡18～45歲,平均年齡33.5歲;致傷原因:車禍10例,礦山壓傷 2例,運動損傷 2例,跌傷 1例;完全斷裂11例,大部分斷裂4例;受傷至接受手術(shù)時間:1個月～4.5年。行患膝正側(cè)位X光片和MRI檢查,均提示有后交叉韌帶和部分膝后內(nèi)或膝后外復合體的損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后取平臥位,術(shù)側(cè)大腿上段備氣囊止血帶,消毒鋪巾,屈膝位固定,在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處選擇PCL骨隧道導向器,向脛骨髁間隆突后方55°穿入導針,選擇8～9 mm空心鉆頭沿導針鉆脛骨隧道,屈膝90°等長定位器在股骨髁內(nèi)側(cè)壁鉆孔,并用空心鉆頭擴大隧道。將備用的骨腱骨從脛骨結(jié)節(jié)外下方隧道穿入,穿過關(guān)節(jié)腔,上方骨塊穿入股骨內(nèi)髁隧道,檢查同種異體“骨腱骨”替代交叉韌帶位置正常,用界面釘固定上方骨塊于股骨內(nèi)髁隧道內(nèi),在脛骨結(jié)節(jié)外下方隧道用界面釘固定下方骨塊,檢查活動膝關(guān)節(jié)重建的交叉韌帶穩(wěn)定后,大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,患肢予外固定。本組術(shù)后均用可調(diào)節(jié)的外固定支架。

1.3 膝關(guān)節(jié)評分標準 按Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)功能[3],最低分0分,最高分100分。84分以上為膝關(guān)節(jié)功能正常,66～84分為尚可,低于65分較差。

1.4 結(jié)果 本組 15例,隨訪時間 12～24個月,術(shù)后前、后抽屜試驗均陰性,Lachman試驗均陰性,膝關(guān)節(jié)松弛明顯改善,關(guān)節(jié)功能恢復滿意(表1)。

表 1 術(shù)前、術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)平均積分(分)

2 護理

2.1 心理護理 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷,患肢關(guān)節(jié)長時間處在疼痛和不穩(wěn)定的狀態(tài),從而影響患者的日常活動及體育運動。此外,患者有著焦慮、不安的心理狀態(tài),對手術(shù)有著緊張及恐懼的心理。我們深入病房關(guān)心、安慰他們,主動與患者談心,通過細心地觀察,耐心聽取患者的意見和要求,建立信任的護患關(guān)系。我們最大可能地滿足患者心理需求,消除其思想顧慮,使患者保持平靜而樂觀的情緒。

2.2 術(shù)前護理 術(shù)前常規(guī)心、肺功能檢查,抽血化驗及皮膚準備,指導患者進行床上大小便訓練,擬定康復計劃,讓患者掌握術(shù)后每個階段進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的內(nèi)容。同種異體骨腱骨移植的主要并發(fā)癥之一是感染。本組病例均于術(shù)前30 min給予靜脈輸入抗生素,預防感染。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 傷口敷料及引流液的觀察及護理 術(shù)后密切觀察切口滲血滲液情況,保持切口敷料干燥,床單位清潔,如被污染立即更換。妥善固定引流管,保持持續(xù)負壓引流狀態(tài)及引流通暢,注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。防止管道堵塞、受壓、扭曲、脫出及逆行感染,當24 h引流量少于50 ml時可考慮拔管。

2.3.2 體溫的觀察 本組病例在術(shù)后 1～7 d均有不同程度發(fā)熱,體溫37.5～39.6℃。發(fā)熱的原因為同種異體骨產(chǎn)生的排斥反應[4]及術(shù)后吸收熱。術(shù)后注意監(jiān)測體溫的變化,每4 h測一次,體溫正常3 d改為每天測一次,一直記錄至患者出院。如體溫不超過38.5℃,協(xié)助患者多飲水,不需特殊處理;體溫超過38.5℃,則使用物理降溫或退熱藥物。術(shù)后遵醫(yī)囑按時應用抗生素,一般連用 7～10 d。

2.3.3 疼痛護理 手術(shù)的目的是更好地恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度,防止下肢肌肉進一步萎縮,術(shù)后早期即需患者開始功能鍛煉,使手術(shù)達到理想效果。為了防止患者因疼痛而拒絕功能鍛煉,術(shù)后的鎮(zhèn)痛非常重要。本組病例術(shù)后均常規(guī)予塞來昔布口服,以減輕疼痛,配合術(shù)后的康復訓練。

2.3.4 飲食指導 指導患者少量多餐進食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物,以提高機體抵抗力,利于切口愈合。如患者發(fā)熱納差,遵醫(yī)囑給予補足液體量。

2.4 系統(tǒng)性功能鍛煉

2.4.1 術(shù)后第 1周 主要以預防感染、減輕疼痛和腫脹為主,將患肢以軟枕抬高于心臟水平,但不要過伸,注意保持術(shù)肢屈曲15°固定,防止過度屈膝導致重建的韌帶斷裂導致手術(shù)失敗。指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練、足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高等功能鍛煉,速度不宜過快,以不引起疼痛或疲勞為度,從而促進血液循環(huán),減少腫脹。

2.4.2 術(shù)后第2周 指導患者繼續(xù)進行股四頭肌收縮訓練、直腿抬高、小腿肌肉訓練,即屈伸踝關(guān)節(jié)及足趾,主要是最大限度屈伸患肢小關(guān)節(jié),可帶動小腿肌肉運動。此時直腿抬高應快抬慢放,注意增加滯留空中時間并逐漸減少助力。術(shù)后兩周,除去下肢支具固定,用下肢多功能鍛煉器(CPM)進行被動屈膝練習,膝關(guān)節(jié)活動角度為0°～90°,活動不宜過多。

2.4.3 術(shù)后第3周 指導患者繼續(xù)以上功能鍛煉,CPM被動膝關(guān)節(jié)活動角度可增加到120°。

2.4.4 術(shù)后第4周 加強股四頭肌功能鍛煉,在床邊使膝關(guān)節(jié)逐漸從90°伸直平行于地面,并使大腿抬離床面,然后停留10 s,每日500次左右,以不疲勞為宜。CPM膝關(guān)節(jié)角度可增至125°?？煞龉障麓不顒?患肢要用膝固定支具保護,支具需佩戴5～6個月,在行走及睡覺時均應佩戴。

2.4.5 術(shù)后第5～6周 加強患肢肌肉功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)活動度達到0°～135°,可去拐行走,側(cè)身上樓梯,手需扶梯上行。

2.4.6 術(shù)后第7～12周 在此期間,重建的韌帶會有一個溶解松弛階段,應避免過多的上下樓梯,禁止做負重下蹲練習,從座位上起立時應扶物減負,不宜爬山行走,前三個月避免過伸關(guān)節(jié)。

2.4.7 術(shù)后第13周后 仍以下肢肌肉鍛煉為主,可做一般的日?；顒?。

2.4.8 術(shù)后半年 可以進行慢跑訓練。

2.4.9 術(shù)后第9～12個月 根據(jù)康復情況可以參加較為劇烈的體育項目。

3 討論

PCL重建術(shù)后根據(jù)移植物與受體愈合、韌帶纖維爬行替代生物力學改變[5],過程分為四個時期:(1)危險期:術(shù)后6～8周 ;(2)相對危險期:術(shù)后8～12周;(3)相對穩(wěn)定期:術(shù)后12～24周;(4)穩(wěn)定期:術(shù)后24周。鑒于同種異體移植物在體內(nèi)改造塑型的時間長于自體移植物,在重建術(shù)后早期(6～8周),移植物要經(jīng)歷一個初始強度及生物力學屬性下降的過程,因此我們強調(diào)在重建術(shù)后6～8周內(nèi)患肢負重鍛煉需要在膝關(guān)節(jié)支具保護下進行[6]。

PCL損傷是較為常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷疾病。在關(guān)節(jié)鏡下行異體肌腱移植重建PCL為膝關(guān)節(jié)功能康復創(chuàng)造了有利條件。而術(shù)后及時有效的功能鍛煉可促進膝關(guān)節(jié)恢復。因此做好重建術(shù)圍手術(shù)期的護理工作,尤其是術(shù)后的康復鍛煉指導是手術(shù)成功的重要步驟。

[1]劉玉杰,王巖,王立德.實用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:67.

[2]趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學[M].鄭州:河南科學技術(shù)出版社,2007:49.

[3]王亦璁.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的評估[J].中華骨科雜志,1997,17(8):536.

[4]張鋒,覃健,侯之啟,等.關(guān)節(jié)鏡下同種異體肌腱重建前交叉韌帶圍手術(shù)期排斥反應初步觀察[J].中外健康文摘,2008,5(3):58.

[5]Yunes M,Richmond JC,Engels EA,et al.Patellar versus hamstring tendons in anterior cruiate ligament reconstruction:a meta-analysis[J].Arthroscopy,2001,17(3):248.

[6]謝鋒,楊柳,郭林,等.關(guān)節(jié)鏡下應用同種異體髕腱聯(lián)合重建前后交叉韌帶的臨床隨訪研究[J].第三軍醫(yī)大學學報,2007,29(7):628.