胡 銘 李西安 李西央

陜西省高陵縣長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院西安涇河園分院外一科，陜西 高陵 710201

急性胰腺炎（AP）是常見(jiàn)的急腹癥，起病急，發(fā)展快，病情重，常引起全身炎癥反應(yīng)，累及心、肝、腎、肺等多臟器，處理不善常引起各種并發(fā)癥。雖然目前對(duì)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)有了新的認(rèn)識(shí)，治療方法也不斷改善，但由于受到各種醫(yī)療條件和患者經(jīng)濟(jì)條件等方面的限制，仍有部分患者的治療效果不太滿意。我科積極開(kāi)展了中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2006年8月～2009年7月間收治的急性胰腺炎病例25例的臨床資料，所有病例均保守治療，其中男16例，女9例，年齡23～68歲，平均42.6歲。均有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，伴有腰背痛的10例。25例均行CT 檢查，示整個(gè)胰腺?gòu)浡龃?，其中程度不均，邊緣模糊，周圍有積液者10例。

1.2 分組方法

將25例患者隨機(jī)分為西醫(yī)治療組（對(duì)照組12例）和中西醫(yī)結(jié)合治療組（試驗(yàn)組13例）。對(duì)照組行常規(guī)西醫(yī)治療，禁食及胃腸減壓，治療使用善得定0.1mg 皮下注射，4次/天，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室復(fù)查結(jié)果可逐漸減少用量，治療6～10天；質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg 靜脈滴注，2次/天，劇痛者可臨時(shí)給予強(qiáng)痛定100mg 肌肉注射，抗生素應(yīng)用喹諾酮類+第三代頭孢菌素+替硝唑三聯(lián)控制感染，補(bǔ)液及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上依據(jù)“禁食不禁中藥”的原則[1]，早期加用中藥治療。基本方為大承氣湯：生大黃20g（后下）、柴胡12g、黃芩12g、枳實(shí)12g、桃仁12g、丹參15g、赤芍10g、萊菔子30g、木香10g、厚樸10g、芒硝10g，余隨證加減。每日水煎自胃管注入，每次100ml，每天2次，每次注入后胃管夾閉1h。治療7天為1個(gè)療程，并配合芒硝沙袋外敷腹壁。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組患者癥狀消失時(shí)間，血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組癥狀消失，血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

3 討論

急性胰腺炎是一種全身的炎性反應(yīng)過(guò)程。由于各種致病因素致使胰酶外溢和酶原被激活，產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致一系列器官及組織損害。以急腹癥發(fā)病，如腹痛、腹脹、腸麻痹、腹膜刺激癥，甚至休克、多器官功能不全。它的病情兇險(xiǎn)，尤其急性重癥胰腺炎易合并器官功能障礙或局部并發(fā)癥，死亡率達(dá)20%～30%，因此研究積極有效的治療方法具有至關(guān)重要的作用。通常在西醫(yī)的治療方法中，善得定治療急性胰腺炎的機(jī)制主要是直接或間接地抑制胰腺外分泌功能，減少胰液分泌，從而使胰液進(jìn)入胰腺組織減少，同時(shí)抑制膽囊收縮素，對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜具有直接保護(hù)作用；質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑可減少胃酸分泌，抑制胃泌素及膽囊收縮素-促胰酶素的釋放，從而降低胰酶分泌。環(huán)丙沙星能透入胰腺壞死組織，替硝唑只能透入壞死液體，二者合用更宜。

目前中醫(yī)藥在急性胰腺炎治療中的作用已得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組的肯定[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“腹痛、結(jié)胸、脅痛、脾心痛”等范疇，病機(jī)為熱毒結(jié)聚，氣滯血瘀，不通則痛，所以治療應(yīng)以清熱解毒、理氣活血、通腑為原則，筆者基本藥方由生大黃、柴胡、黃芩、枳實(shí)、桃仁、丹參、赤芍等組成，通過(guò)辨證進(jìn)行加減。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等的活性，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血液粘稠度；此外大黃具有鈣拮抗作用，能疏通微循環(huán)，防止胰腺壞死，改善血流淤滯，防止血小板聚集[3]，并可清除氧自由基，減輕組織損傷。柴胡、黃芩、桃仁、丹參、赤芍清熱解毒、活血，能降低毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥過(guò)程中的滲出，柴胡又可鎮(zhèn)痛；枳實(shí)、萊菔子、木香、厚樸、芒硝通腑理氣，降低腸管內(nèi)壓，有效緩解腹部癥狀，枳實(shí)又增加心輸出量及抗休克。因而本方既可抑制急性胰腺炎時(shí)的胰液外分泌及各種消化酶活性，又能抑制炎癥過(guò)程，防止休克、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，起到良好的胰腺保護(hù)作用。另外，藥理研究表明，芒硝外用后可使局部血管擴(kuò)張，血流加快，改善微循環(huán)，從而調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力，使單核細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，加快炎癥吸收與消散，又因其高滲作用，也加速了組織腫脹的吸收、消散，因此芒硝外敷則能促進(jìn)腹腔滲液的吸收，減輕胰周炎癥，減緩胰腺炎癥的發(fā)展。其外用方法簡(jiǎn)單，療效確切。臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎，在緩解腹痛、恢復(fù)胃腸正常蠕動(dòng)及大便通下方面較單純西醫(yī)治療效果顯著，且無(wú)藥物不良反應(yīng)。而恢復(fù)消化道正常功能在治療急性胰腺炎中有著重要地位，中藥大承氣湯口服及芒硝外敷有明確的通腑作用，能緩解癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療，既發(fā)揮了中醫(yī)中藥的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治及整體觀查的特點(diǎn)，又發(fā)揮了西醫(yī)針對(duì)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高急性胰腺炎治療效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的臨床意義。

表1 兩組患者癥狀消失及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常所需時(shí)間比較（d）

另外，由于本組病例全部采用保守治療，保守治療無(wú)效轉(zhuǎn)手術(shù)治療的病例并沒(méi)有納入本研究范圍。所以，筆者認(rèn)為在治療過(guò)程中要注意嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征，注意隨時(shí)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)、血常規(guī)及B 超等，把握手術(shù)適應(yīng)證，不能過(guò)分依賴于中西醫(yī)結(jié)合保守治療。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件不適宜手術(shù)，要及時(shí)轉(zhuǎn)院，以免延誤病情，對(duì)于膽源性胰腺炎發(fā)生膽道梗阻者更要早期手術(shù)。隨著對(duì)胰腺炎發(fā)病機(jī)制表現(xiàn)病理認(rèn)識(shí)的不斷深入，保守治療痊愈的病例逐步增多，所以，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎仍然有著重要意義。中藥治療胰腺炎的具體分子機(jī)制也需要進(jìn)一步的研究，從而為急性胰腺炎的治療提供新的理論依據(jù)。

[1]巫協(xié)寧．重癥急性胰腺炎治療指南[J]．胃腸病學(xué)，2002，7（4）：232－233.

[2]楊絮，胡剛，婁禮廣．重癥急性胰腺炎46例治療體會(huì)[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（2）：108．

[3]陳海平，李鋼，諸寶康．中藥改善實(shí)驗(yàn)性急性胰腺炎大鼠胰腺微循環(huán)的實(shí)驗(yàn)研究[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（6）：567－568．