袁增輝 袁 斌 劉光陵 孫軼秋夏正坤 高遠賦 樊忠民 任現(xiàn)國

162例小兒紫癜性腎炎腎臟病理與中醫(yī)辨證關(guān)系探討＊

袁增輝1袁 斌2△劉光陵3孫軼秋2夏正坤3高遠賦3樊忠民3任現(xiàn)國3

目的探討小兒過敏性紫癜性腎炎腎臟病理與中醫(yī)辨證關(guān)系，以指導臨床。方法收集162例過敏性紫癜性腎炎患兒腎活檢資料，分析病理類型分布和中醫(yī)證型分布。結(jié)果前者以系膜增生為主(占68.5%)，后者以脾腎陽虛為多(占55.6%)，隨病理類型的加重，表現(xiàn)為虛證的例數(shù)增多。此外，表現(xiàn)為血瘀證的并不少見，與臨床實際相符。結(jié)論臨床對紫癜性腎炎患兒進行辨證時，可結(jié)合病理類型來進行。

紫癜性腎炎 腎臟病理 中醫(yī)辨證

1南京中醫(yī)藥大學(南京210029)

2江蘇省中醫(yī)院(南京210029)

3南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(南京210002)

＊江蘇省中醫(yī)藥管理局科研項目(No.H05039)

△通信作者

過敏性紫癜(HSP)是以全身廣泛性血管壞死性炎癥為主要病理改變的常見病，主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道和腎臟，約40%的過敏性紫癜患兒在發(fā)病4～6周內(nèi)發(fā)展成為紫癜性腎炎[1]，為兒童時期重要的繼發(fā)性腎臟疾病之一。持續(xù)或反復的紫癜，嚴重的腹痛以及患兒發(fā)病年齡晚，將來發(fā)生紫癜性腎炎(HSPN)的可能性較大[2]。其病理機制不明，但有研究發(fā)現(xiàn)半乳糖缺乏的IgA1(Gd－IgA1)導致循環(huán)免疫復合物形成并在系膜區(qū)沉積，最終發(fā)生腎損害[3]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，紫癜性腎炎在紫癜階段類屬中醫(yī)學的“發(fā)斑”、“斑疹”、“肌衄”、“葡萄疫”范疇;伴有腎損害時，與中醫(yī)學的“血證”、“水腫”等相關(guān)。中醫(yī)辨證分型在過敏性紫癜腎炎的治療中占有重要地位，合理地辨證分型并選用相應的治療方法對于該病的有效治療至關(guān)重要。

我們2003－2008年對162例紫癜性腎炎患兒進行腎活檢，結(jié)合其中醫(yī)辨證分型進行分析。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料

1.1 臨床資料 回顧性分析2003－2008年在江蘇省中醫(yī)院兒科及南京軍區(qū)總醫(yī)院兒科住院經(jīng)腎活檢確診為紫癜性腎炎(HSPN)患兒162例，均有典型的皮疹及不同程度的血尿、蛋白尿，排除血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。其中男性96例，女性66例;年齡3～18歲，平均10.50歲;病程4d至6個月;以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀102例，以腹痛為首發(fā)癥狀45例，以關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀15例。

1.2 診斷 患兒臨床診斷均符合中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定HSPN診斷標準[4]。腎小球病理改變分型:采用國際兒童腎病研究協(xié)會 (ISKDC)分型標準分為Ⅰ～Ⅵ 型[5]。按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“水腫”病分為5型[6]。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及病理類型 162例患兒腎小球病理分型見五型，其中I型 (輕度系膜增生)18例，占11.11%;Ⅱ型a級(局灶性系膜增生)65例，Ⅱb級(彌散性系膜增生)46例，占68.52%;Ⅲ型(壞死、增生或硬化型)24例，占14.81%;V型(新月體型)3例，占1.85%;Ⅵ型(假性膜增生型)6 例，占 3.70%。

2.2 中醫(yī)辨證分型 162例中風水相搏證3例，濕熱內(nèi)蘊28例，脾虛濕困41例，脾腎陽虛90例，分別占1.85%、17.28%、25.31%和 55.56%，其中有血瘀者103例，占總例數(shù)的63.68%(見表1)。

表1 小兒紫癜性腎炎腎臟病理與中醫(yī)辨證關(guān)系(n)

3 討論

HSPN是兒科最常見的繼發(fā)性腎臟疾病之一，其病因和發(fā)病機制尚不完全明確，可能和過敏以及感染等因素相關(guān)，患兒可因致敏原的性質(zhì)、個體反應性差異、血管炎累及臟器和病變程度的不同，在臨床和腎臟病理改變上呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)，目前認為HSPN是一種由免疫復合物介導的系統(tǒng)性小血管炎，半乳糖缺乏的IgA1(Gd－IgA1)導致循環(huán)免疫復合物形成并在系膜區(qū)沉積是主要病理機制，HSPN光鏡特點為局灶性節(jié)段性腎小球系膜增生。本研究中腎小球病理改變分級以Ⅱ型和Ⅲ型兩種為主，以腎小球系膜增生為主。

我們在對過敏性紫癜腎炎的辨證過程中，按照“水腫”以辨證分型。虛證占多數(shù)，這與多數(shù)報道及本病的發(fā)展過程一致。一般早期多為熱毒內(nèi)蘊，經(jīng)脈痹阻，以實證為主，當辨熱毒、血瘀、風邪的偏盛;病至后期，則表現(xiàn)為脾腎虛衰，血脈瘀阻之象，以正虛為主，當辨氣虛，陰虛，陽虛，氣陰兩虛。本文之病例中Ⅱ型、Ⅲ型占多數(shù)，與文獻報道一致;而這兩個級別中，中醫(yī)辨證以脾腎陽虛為主，可見在過敏性紫癜損害腎臟的過程中存在由實轉(zhuǎn)虛的過程。而病理所見Ⅱ型、Ⅲ型者已經(jīng)以虛證為主，就本研究來說以脾腎陽虛為主。在總病例中，存在血瘀的占63.5%，提示目前規(guī)范的水腫辨證分型并不完全適用于過敏性紫癜腎炎的辨證，多數(shù)過敏性紫癜腎炎患兒存在血瘀的事實要求我們在過敏性紫癜腎炎辨證中還應加強對血瘀的認識。臨床研究證實，活血化瘀通絡治療紫癜性腎炎臨床療效確切[7]。近年有研究者應用肝素鈉治療過敏性紫癜患兒，能夠降低過敏性紫癜患兒血清IL－6、IL－8的水平，從多個環(huán)節(jié)阻止紫癜性腎炎的發(fā)生，肝素鈉治療組腎受累的發(fā)病率明顯降低，出現(xiàn)腎受累的時間明顯后移[8]，也進一步佐證了血瘀在紫癜性腎炎病理過程中的重要性。

[1]Saulsbury F T.Clinical update:Henoch－Schonlein purpura[J].Lancet，2007，24，(6):976 － 978.

[2]Bogdanovic R.Henoch－Schonlein purpura nephritis in children:risk factors，prevention and treatment[J].Acta Paediatr，2009，98(12):1882 － 1889.

[3]Lau K K，Suzuki H，Novak J，et al.Pathogenesis of Henoch －Schonlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol，2010，25(1):19－26.

[4]中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(二):紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)[J]. 中華兒科雜志，2009，47(12):911 －913.

[5]王海燕.腎臟病學 [M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1379－1382.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社，1994:80.

[7]袁斌，孫軼秋，樊忠民，等.涼血化瘀通絡法治療小兒過敏性紫癜腎炎臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(8):67－68.

[8]劉翠華，劉玉峰.肝素鈉注射液對過敏性紫癜患兒的腎保護作用[J].實用兒科臨床雜志，2007，22(2):140 －141.

Discussion on Relationship Between the TCM Differentiation and the Renal Pathology in 162 Cases with Anaphylactoid Purpura Nephritis

YUAN Zeng-hui1，YUAN Bin2，LIU Guang-ling3， et al
1 Nanjing University of Chinese Medicine(Nanjing 210029)
2 Jiangsu Province Hospital of TCM(Nanjing 210029)
3 Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command(Nanjing 210002)

Objective:To explore the relationship between the TCM differentiation and the renal pathology of children with anaphylactoid purpura.MethodsRenal biopsies materials in 162 cases were collected to analyze the distribution of pathological types and syndromes of TCM.ResultsThe type of membrane hyperplasia is the main pathological type(68.5%)and the pattern of spleen and kidney yang deficiency is the most common syndrome(55.6%).With the development of pathological type，the cases of deficiency were increasing.Moreover，the cases with blood stasis syndromes were not uncommon，but theseResultswere consist with the clinical reality.ConclusionThe pathology type could be used as a reference in the differentiation of the anaphylactoid purpura nephritis.

Henoch-Schonlein purpura nephritis;Renal pathology;Pattern differentiation of TCM

R692.3+4

A

1004－745X(2010)10－1705－02

2010－05－04)