邱錦容

湖南省攸縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 攸縣 412300

早產(chǎn)是圍生兒患病和死亡的主要原因，發(fā)生率為5%～15%［1］，而胎膜早破是早產(chǎn)的首要原因。我院自2006年1月至2009年7月分娩孕婦當中早產(chǎn)277例，其中胎膜早破早產(chǎn)50例，占早產(chǎn)18.1%。隨機抽取同期住院分娩無任何合并癥及并發(fā)癥的產(chǎn)婦50例作為臨床對照組?，F(xiàn)將胎膜早破早產(chǎn)治療體會報告如下

。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孕婦年齡20～38歲，孕28～41周;初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;單胎46例，雙胎4例;頭位45例;臀位5例。孕婦健康，無妊娠合并癥。

1.2 臨床癥狀及體征 孕婦突感陰道有較多液體流出，繼而少量間斷性排出，羊水色清，無臭味;無宮縮，無陰道出血，宮頸未消，宮口未開。體溫正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)正常，超聲檢查胎兒無畸形，羊水池深度＞3 cm，胎兒監(jiān)護N ST反應好。

1.3 治療方法

1.3.1 妊娠超過36周，無宮縮，B超示羊水量明顯減少，骨盆沒有畸形者，可以采用靜滴催產(chǎn)素，一般給5%的葡萄糖注射液500ml+催產(chǎn)素5u，每分鐘8滴靜滴，應據(jù)宮縮情況適當調(diào)節(jié)速度。

1.3.2 如破膜時間較長＞1周者，已經(jīng)有感染傾向的，可以盡快終止妊娠，如宮頸條件成熟，可靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)，不然采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)式選擇新式剖宮產(chǎn)。

1.3.3 如胎齡超過28周，但不足36周者，羊水流出不多，除外感染者，B超顯示平均羊水深度≥3cm，可以用期待療法。

1.3.4 如妊娠28周以下，羊水流出比較多，B超所顯示的羊水深度≤2cm者，可以采用羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)，終止妊娠。

2 結(jié)果

2.1 延長妊娠天數(shù) 延長時間最長18d，最短5d。

2.2 體重與早產(chǎn)兒死亡的關(guān)系 見表1。

表1 體重與早產(chǎn)兒死亡的關(guān)系

2.3 孕周與分娩方式、新生兒死亡的關(guān)系見表2。

表2 孕周與分娩方式、新生兒死亡的關(guān)系

2.4 胎膜早破與分娩方式見表3。.

表3 胎膜早破與分娩分式

由上表可見，胎膜早破50例，剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩27例(54%)，其中胎兒宮內(nèi)窘迫12例(24%)，頭盆不稱10例(20%)。可見對照組自然分娩率顯著高于胎膜早破組，而胎膜早破組中頭盆不稱及胎窘的發(fā)生率顯著高于對照組，P值＜0.01。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒由于器官功能不成熟和免疫功能不完善，生存率低下。對本組胎膜早破早產(chǎn)，我們采用期待療法，目的是延長孕齡，使胎兒更接近成熟，以提高圍生兒生存率。胎兒的成熟與胎齡有密切的關(guān)系，孕齡越高，體重越大，新生兒死亡率越低。

3.2 由于早產(chǎn)兒體重較輕，多可經(jīng)陰道分娩。因早產(chǎn)兒肝臟不成熟，凝血因子缺乏，分娩過程產(chǎn)道內(nèi)受擠壓，易發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血，故應作會陰側(cè)切以縮短第二產(chǎn)程;如出現(xiàn)胎兒窘迫、羊水污染、B超羊水池≤2 cm，應行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;對于臀位，如孕齡≥32周，考慮胎兒成熟，以剖宮產(chǎn)為宜。本組臀位5例，剖宮產(chǎn)2例，新生兒均成活;陰道分娩1例，新生兒死亡。另外胎膜早破時間長，疑有絨毛膜炎的患者，應立即剖宮產(chǎn)，以減少感染的發(fā)生。

3.3 由于胎膜早破易導致感染，給母嬰帶來危害，因此對胎膜早破后自然早產(chǎn)臨產(chǎn)者，未用宮縮抑制劑干預產(chǎn)程進展。本組孕婦在積極應用抗生素預防感染的情況下，無1例感染發(fā)生。嚴密監(jiān)護下，盡可能延長孕齡，直到胎兒成熟。

3.4 促進胎肺成熟。破膜本身有促進胎肺成熟的作用，由于破膜刺激內(nèi)源性賢上腺皮質(zhì)激素分泌增加，肺表現(xiàn)活性物質(zhì)生成，促進胎肺成熟，也可給外源性賢上腺皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，肌注地塞米松6mg，12h1次，共4次。

3.5 胎膜早破與難產(chǎn)互為因果關(guān)系。骨盆狹窄，胎位異常，頭盆不稱均可致胎頭高浮，使胎先露與骨盆之間有更多的空隙。宮腔壓力增大時，壓力通過頭盆間的空隙傳遞到前羊膜處，使胎膜發(fā)生早破，當羊水流盡時，宮壁緊裹胎體，可引起不協(xié)調(diào)宮縮或阻礙胎頭正常扭轉(zhuǎn)，導致產(chǎn)程延長，陰道分娩困難，從而增加手術(shù)助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)機會［2］。本文結(jié)果顯示胎膜早破剖宮產(chǎn)率就明顯高于對照組，故應對頭位早破膜者如發(fā)生異常及時應該加強監(jiān)護、診斷和處理，以減少嬰兒的危害。

3.6 胎膜早破是多種因素的綜合表現(xiàn)，針對病因從以下幾方面加以預防:在孕期應注意外陰清潔，避免陰道檢查，特別妊晚期應禁止性交，此可防止病原菌通過性交傳播外，也避免了前列腺素誘發(fā)子宮收縮的作用，避免負重及腹部受撞擊;故對有PROM高危因素的妊娠晚期禁止性交。

3.7 孕期宣傳教育，注意合理膳食。故營養(yǎng)不良之孕婦，易發(fā)生胎膜早破，因此應指導孕婦合理增加營養(yǎng)，不挑食，不偏食，及補充適量微量元素，對增加羊膜的彈性，預防胎膜早破的發(fā)生有所裨益。

在處理PROM特別早產(chǎn)PROM時［3］，必須涉及這一難以調(diào)和的矛盾，常讓醫(yī)生們在處理時感到棘手。近年來，由于圍產(chǎn)醫(yī)學發(fā)展，胎兒監(jiān)測技術(shù)和新生兒的保育技術(shù)提高及抗生素研制進展，為協(xié)調(diào)矛盾，增加了活力。

［1］顧美皎.臨床婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.

［2］胡益蘭.胎膜早破98例的臨床分析［J］.黑龍江醫(yī)藥，2007，(6):645－646.

［3］陳雪珍，孫建達，等.胎膜早破的現(xiàn)代防治進展.全國中西醫(yī)藥科學研究論文選集［M］.北京科學技術(shù)出版社，1996:356－357.