李紅波,嚴(yán) 蕾,張家駿,陳 洋,張 玲

(1.宜昌市遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院麻醉科,湖北遠(yuǎn)安444200;2.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科,湖北宜昌443001)

小兒骶管麻醉具有止痛完善、肌松滿意的優(yōu)點(diǎn),但小兒不易合作。筆者對(duì)36例手術(shù)患兒采用在麻醉操作過程前應(yīng)用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉、在骶管操作中及術(shù)中應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜,效果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

宜昌市遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院2009年4-12月,擇期行下腹、下肢手術(shù)患兒36例,ASAⅠ-Ⅱ級(jí),其中男28例、女8例,年齡 2～8歲,體質(zhì)量 10～26 kg,心、肺、肝、腎功能均未見異常。包括腹股溝斜疝19例,隱睪下降固定術(shù)2例,骨折內(nèi)固定10例,骨折內(nèi)固定取出術(shù)2例,清創(chuàng)縫合術(shù)3例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h,禁飲3～4 h。術(shù)前用藥:術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg·kg-1。患兒入手術(shù)室后肌內(nèi)注射氯胺酮5 mg·kg-1基礎(chǔ)麻醉后,開放靜脈通路,并常規(guī)面罩供氧3 L·min-1。以丙泊酚2 mg·kg-1·h-1維持麻醉下行骶管阻滯麻醉?；純喝?cè)臥位,先摸清兩側(cè)骶角,其聯(lián)線的正中點(diǎn)即為其穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后用7號(hào)注射針頭,于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針,突破骶尾韌帶后與皮膚成30°～45°角向上再進(jìn)2 mm,感覺阻力消失感后抽吸無血、無腦脊液后即可注入0.25%布比卡因0.8 mL·kg-1(含1∶20萬腎上腺素),測(cè)試平面符合手術(shù)要求后開始手術(shù)。手術(shù)至縫皮時(shí)停止注射丙泊酚。術(shù)中輸液均采用復(fù)方乳酸鈉液10 mL·kg-1·h-1。如出現(xiàn)明顯血壓下降及心率減慢則給予快速輸液治療,可加用麻黃堿及阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間;記錄麻醉前、手術(shù)開始時(shí)、術(shù)后15 min及蘇醒后平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(H R)、血氧飽和度(SpO2);觀察術(shù)中患兒的體動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以±s表示,各時(shí)間與觀察指標(biāo)采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 所有患兒均一次成功完成骶管阻滯,手術(shù)時(shí)間(46.3±9.2)min、麻醉時(shí)間(52.6±10.6)min、蘇醒時(shí)間(8.6±2.8)min。

2) 與麻醉前比較,手術(shù)開始時(shí)、術(shù)后15 min、蘇醒后MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

3) 術(shù)中患兒均無體動(dòng),術(shù)后無躁動(dòng),無惡心、嘔吐及頭痛發(fā)生。

表1 患兒麻醉、手術(shù)前后MAP、HR、SpO2變化n=36,x±s

3 討論

本研究結(jié)果顯示,在丙泊酚復(fù)合氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行骶管麻醉,能使患兒安靜入睡,解決了患兒不易合作的問題。局部麻醉藥注入后各時(shí)間點(diǎn)MAP、H R、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小兒皮膚薄,皮下組織少,體表標(biāo)記清楚,骶管穿刺比成人容易成功,但穿刺時(shí)應(yīng)小心,應(yīng)盡可能避免穿破硬脊膜。小兒骶管長度短(1～5 mm),骶管容積小,生理彎曲不明顯,從骶管給藥,麻醉藥可向胸部硬膜外擴(kuò)散[1]。小兒硬脊膜組織菲薄、神經(jīng)根細(xì)、髓鞘薄,麻醉作用較成人出現(xiàn)早,低濃度麻醉藥可使阻滯完善。選用的布比卡因濃度低于一般成人,骶麻效果滿意。由于采用7號(hào)注射針頭,穿刺創(chuàng)傷很小。應(yīng)該注意的是小兒皮膚至硬膜囊的距離,新生兒10 mm,小兒＜20 mm;小兒骶骨是軟骨,未完全骨化[2]。所以穿刺時(shí)操作應(yīng)輕柔,以免進(jìn)針過深或穿過骶骨。骶骨部較易污染,必須嚴(yán)格無菌操作。

小兒骶管阻滯鎮(zhèn)痛完善,對(duì)應(yīng)激反應(yīng)阻斷較好,小兒循環(huán)系代償能力較大,術(shù)中血壓較易維持平穩(wěn),但如麻醉平面超過T4脊神經(jīng),血壓仍可能降低[3]。這是因?yàn)樾耗┥已馨l(fā)育尚不健全,循環(huán)功能調(diào)節(jié)所占比重較少,血管順應(yīng)性佳,交感神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)功能影響較少。氯胺酮肌內(nèi)注射給藥起效較快、深度鎮(zhèn)痛,但一些不良反應(yīng)也明顯存在,如使唾液和呼吸道分泌物增加,有中樞性興奮心血管作用,也可使循環(huán)中內(nèi)源性兒茶酚胺增多,引起交感興奮,使血壓、心排血量、HR均增加,中心靜脈壓及外周阻力也增加。而丙泊酚對(duì)鈣離子通道有輕度的阻滯作用,可使外周阻力和心室壓降低,部分抵消了氯胺酮的毒副作用,且丙泊酚本身具有一定的鎮(zhèn)吐作用[4],術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥發(fā)生率低。單純的應(yīng)用氯胺酮無法完成骶管阻滯,操作前需要異丙酚鎮(zhèn)靜。異丙酚的作用特點(diǎn)與氯胺酮互補(bǔ),復(fù)合后,總藥量均減少,不良反應(yīng)能有效逆轉(zhuǎn)。同時(shí)骶管麻醉也可提供良好的無痛狀態(tài),減少全身麻醉藥的用量和并發(fā)癥,也縮短了術(shù)后蘇醒時(shí)間,術(shù)后常不需要鎮(zhèn)痛劑或只需少量的鎮(zhèn)痛劑[5]。

總之,氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助2～8歲小兒骶管麻醉效果滿意,呼吸循環(huán)也較穩(wěn)定,術(shù)后清醒快,清醒質(zhì)量好,圍術(shù)期安全性高,是小兒下腹、下肢手術(shù)的一種較為理想的麻醉方法。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:843.

[2]安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:574.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代臨床麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1428.

[4]于欽軍,李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:88-94.

[5]黃宇光,羅愛倫.麻醉學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:257.