周 艷,熊 平,鄭艷萍,徐勇民

(南昌市第三醫(yī)院麻醉科,南昌330009)

腹股溝疝是老年人的一種常見病、多發(fā)病。目前常采用無張力疝修補術,該手術時間短,較淺表。傳統(tǒng)多采用椎管內麻醉,但該麻醉方法對心血管、呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用,且有的患者存在椎管內麻醉禁忌證。喉罩(LMA)是一種新型的氣道管理工具,易置入、對患者刺激小。七氟烷是一種新型的吸入麻醉劑,無氣道刺激性、誘導和蘇醒快、不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。故喉罩通氣-七氟烷復合小劑量芬太尼是該手術較為理想的麻醉方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008-2009年在南昌市第三醫(yī)院治療的老年無張力疝修補術患者60例,ASA分級為Ⅰ-Ⅳ級;男56例,女4例;年齡62～ 90歲;體質量45～75 kg。本組60例患者按麻醉方式分為喉罩通氣-七氟烷復合小劑量芬太尼全身麻醉組(LMA組)和硬膜外麻醉組(EA組),每組30例。其中LMA組包括高血壓病18例、冠心病6例、長期服用抗凝劑2例、脊柱畸形3例、晚期癌癥伴骨轉移1例。本組排除返流性胃、食道炎及口咽部解剖異常的患者。2組患者年齡、體質量、性別均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者術前嚴格禁食、禁飲,均不給予麻醉前用藥。入室后開放靜脈,采用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司CF-88101745型監(jiān)護儀。監(jiān)測 BP、DP、ECG、SpO2。

1) LMA組于誘導開始連續(xù)監(jiān)測七氟烷的MAC、PETCO2。LMA組患者均采用4號喉罩,誘導前靜脈注射阿托品0.3 mg,2%利多卡因1 mg·kg-1。采用快速吸入誘導法:先用6 L·min-1的100%氧氣,設定七氟烷揮發(fā)罐濃度為6%,沖洗整個麻醉機呼吸管道,包括呼吸囊、面罩,使上述管道充滿帶醚的新鮮氣流量。再設定6%的七氟烷,氧流量為6 L·min-1,緊閉面罩吸氧適應后囑患者深呼吸,呼吸2～3次后將七氟烷揮發(fā)罐濃度調整為3%,待患者睫毛反射消失,MAC達2.2～2.5時,注入丙泊酚1 mg·kg-1后,徒手執(zhí)筆式盲法置入喉罩,置罩后充氣30 mL,胸廓起伏良好、PETCO2波形正常、兩肺呼吸音均勻、氣道壓小于25 cm Hg,認為置罩成功。若有異常則重新置罩,調整位置,成功后設定七氟烷揮發(fā)罐濃度為3%,氧流量為1 L·min-1。維持麻醉濃度在1.0～1.2 MAC。術中根據(jù)需要,以呼吸頻率為依據(jù),制定芬太尼用量。以10～20 μ g間斷推注,使呼吸頻率保持在10～14次·min-1。手術結束,停止吸入七氟烷,將氧流量設為6 L,連接麻醉氣體吸附器。待患者能呼之睜眼、能完成指令性動作,拔出喉罩。

2) EA患者在L2-3間隙穿置管,成功后即注入1.5%利多卡因5 mL實驗劑量平面出現(xiàn)后追加0.75%羅哌卡因6～10 mL。術中如有鎮(zhèn)痛不完善或有不適復合鎮(zhèn)靜劑或(和)鎮(zhèn)痛劑。

1.3 觀察指標

EA 組監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2;觀察麻醉前及注藥后的NIBP的變化。LMA組監(jiān)測ECG、SPO2、NIBP、HR、PETCO2;觀察麻醉前 、置罩前、置罩即刻、手術中、拔罩時的血流動力學變化及呼吸變化。記錄術后2組患者尿潴留的發(fā)生率、下床活動時間及患者滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

LMA組30例患者中一次成功率為90%(27例),二次成功率為10%(3例)。誘導開始到置罩(七氟烷MAC達2.2～2.5)時間為(123±18)s。誘導時MAP、HR較誘導前均顯著下降,以心率下降更為明顯(P＜0.05)。而置罩時、手術中、拔罩時的血流動力血與誘導前無明顯差異(P＞0.05)。PETCO2在35～50 mm Hg之間(1 mm Hg=0.133 kPa)。術中SPO2＞98%。喉罩置入后因無手術刺激,會發(fā)生短暫的呼吸暫停,需給予手控輔助呼吸,切皮后均能很快恢復自主呼吸,術中鎮(zhèn)痛完善,麻醉蘇醒時間為(5.2±3.1)min。EA組有10例出現(xiàn)血壓下降較明顯(收縮壓在12 kPa)。3例訴疼痛或緊張,需輔助鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。1例因穿刺失敗放棄改全身麻醉。術后不良反應發(fā)生率中:EA組18例出現(xiàn)尿潴留,LMA組2例出現(xiàn)尿潴留。下床活動時間EA組為6～8 h,LMA組為2～3 h。患者滿意率EA組為78.5%,LMA組為85.5%。LMA組圍術其各時間點的 MAP 、HR、SpO2、PETCO2變化見表1。

表1 LMA組圍術期各時間點MAP、HR、SPO2、PETCO2的變化 n=30,±s

表1 LMA組圍術期各時間點MAP、HR、SPO2、PETCO2的變化 n=30,±s

與麻醉前比較,*P＜0.05。

時間點 MAP/(mm Hg) HR/(次·min-1) SPO2/% PETCO2/(mm Hg)麻醉前 90±12 85±6 95±2 35±3置罩前 75±10* 68±8* 97±3 36±5置罩時 80±7 78±4 96±2 39±4手術中 85±12 76±3 98±2 42±8拔罩時 92±9 84±4 94±3 40±6

3 討論

老年腹股溝疝患者常伴有重要器官功能顯著降低,合并基礎疾病較多而且偏重等特點,于麻醉手術期間較易發(fā)生重要功能的失代償狀態(tài),極大增加了麻醉的危險性。由于老年患者因脊柱退行性變、硬膜外腔變窄、靜脈叢充血或血管硬化,部分患者長期服用抗凝劑,從而限制了椎管內麻醉的應用。迫使臨床去尋求一項更安全、可行、損傷小的新型麻醉方法。

喉罩技術是臨床麻醉氣道管理上的突破,放置簡單、應激反應輕、術后并發(fā)癥少[1]。喉罩通氣全身麻醉為老年患者無張力疝修補術提供了一條新型的麻醉方法,具有對循環(huán)影響小,術中通氣良好,對呼吸影響小,無尿潴留、下肢麻木等并發(fā)癥,創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

七氟烷是一種新型的吸入麻醉劑,由于其血/氣分配系數(shù)低,氣道刺激輕,適于麻醉誘導及維持,且誘導快速,清醒迅速徹底,可控性好,同時血流動力學穩(wěn)定[2]。老年患者心臟儲備功能低下,因此,置罩時刺激易引起交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增加,易致心律失常﹑心肌缺血等意外。多項研究表明,七氟烷作為誘導用藥能有效抑制置罩時引起的血流動力學反應;七氟烷可推遲缺血引起的心肌攣縮時間,有對抗缺血性損傷的作用,具有心肌保護作用[3]。用于老年人麻醉維持,具有術中生命體征平穩(wěn)、無術中知曉、蘇醒快等優(yōu)點,是老年人較為理想的吸入麻醉藥[4]。

喉罩與七氟烷都具有能保留患者自主呼吸的特點,資料顯示,患者的呼末七氟烷濃度達到2.5 MAC仍能保留自主呼吸[5],當術中麻醉變淺時,患者的呼吸頻率增快,加速七氟烷的吸入,加深麻醉。反之亦然。因此這項技術有一定的麻醉深度的自我調節(jié)作用。

因術中手術操作的刺激不同,必要時需小劑量推注芬太尼,依據(jù)控制呼吸頻率在10～16次·min-1為標準,推注 10～20 μ g芬太尼,既不會引起呼吸抑制,又能達到術中鎮(zhèn)痛完善的作用,還能解決患者蘇醒后切口疼痛的問題。

本研究觀察了術后LMA組和EA組2組患者術后尿潴留的發(fā)生率,EA組易發(fā)生尿潴留,需留置導尿,LMA組尿潴留發(fā)生率低,但有2例患者訴術后咽痛,無雙下肢麻木,能較早下床活動,減少術后靜脈血栓的發(fā)生率,縮短患者的臥床時間。

綜上所述,喉罩通氣-七氟烷復合小劑量芬太尼全身麻醉,用于老年無張力疝修補術,對循環(huán)影響小、創(chuàng)傷小、術中通氣良好、鎮(zhèn)痛完善、蘇醒迅速、尿潴留發(fā)生率低,能提早下床活動時間、患者滿意率高。特別對存在椎管內麻醉禁忌證、穿刺困難、存在易栓癥及術后需盡早恢復活動的老年患者是一種安全可靠、無創(chuàng)易行的新型麻醉方法。

[1]Pennant J H,White P F.The laryngeal mask airway.Its uses in anesthesiology[J].Anesthesiology,1993,79:144-149.

[2]張溪英,郭曲練,王江平,等.七氟烷用于小兒誘導及維持麻醉的臨床研究[J].中南大學學報:醫(yī)學版,2007,32(3):503-506.

[3]張野,田鳴,曾因明.七氟醚和安氟醚對離體大鼠缺血再灌注心臟功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,1998,14(3):164-166.

[4]Beard J M,Wouters P F,Doursout P H,et al.Effect of Sevoflurance and isofturance on Cardiac andCoronary dynamics in chronically inserumented dogs[J].Anesthesiology,1990,72:659.

[5]邱曉東,景亮.吸入麻醉臨床應用進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2010,31(2):188-192.