謝 睿,儲(chǔ) 輝,姚萬青

(淮安市第一人民醫(yī)院分院消化內(nèi)科,江蘇淮安223002)

胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指腸液內(nèi)容物反流入食管引起的燒心、反酸等臨床癥狀,可引起反流性食管炎(RE)以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。GERD在西方國家十分常見,隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及診斷水平的提高,我國GERD的發(fā)病有逐年增高的趨勢(shì)[1],并已成為嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的常見消化性疾病之一。有效治療GERD的黏膜損害,可阻斷食管炎向Barrett食管發(fā)展進(jìn)而降低食管腺癌的發(fā)生率[2]。近年來臨床采用促胃腸動(dòng)力藥莫沙必利聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療該病獲得較好療效,且明顯優(yōu)于單用PPI或H2受體拮抗劑(H2RA)等藥物,而臨床上發(fā)現(xiàn)使用莫沙比利和PPI時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁治療GERD療效更佳[3]?；窗彩械谝蝗嗣襻t(yī)院分院對(duì)132例GERD患者分別給予三聯(lián)療法治療和莫沙比利聯(lián)合雷貝拉唑治療,其臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2010年1月在本院消化內(nèi)科住院治療的GERD患者132例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:對(duì)照組62例,男42例,女20例;平均年齡(45.7±10.8)歲;病程2～12個(gè)月。觀察組 70例,男45 例,女25例 ;平均年齡(40.6±11.5)歲;病程2～14個(gè)月。2組性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

所有病例符合以下條件:①具有典型的胃食管反流癥狀:反酸、噯氣、上腹部灼痛、胸骨后不適、吞咽困難等;②經(jīng)心電圖、B超、胃鏡和其他實(shí)驗(yàn)室檢查排除心血管疾病、肝膽胰疾病和其他上消化道疾病;③入院前均給予內(nèi)鏡檢查,治療后經(jīng)內(nèi)鏡復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):就診前4周內(nèi)使用過抑酸藥物或胃腸動(dòng)力藥物者,內(nèi)鏡檢查有惡性病變、胃手術(shù)后、活動(dòng)性潰瘍、妊娠期婦女及嚴(yán)重心肺功能不全者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用雷貝拉唑(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))10 mg,每晨口服;莫沙必利(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))5 mg,每日3次,餐前口服。觀察組采用雷貝拉唑10 mg,每晨口服;莫沙必利5 mg,每日3次,餐前口服;硫糖鋁(南京白敬宇制藥有限公司生產(chǎn))1 g,每日3次,餐前嚼服。2組均連續(xù)服藥6周為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)132例患者治療6周后進(jìn)行臨床癥狀觀察和電子胃鏡檢查。

1.3.1 臨床癥狀緩解率評(píng)定

臨床癥狀緩解率評(píng)定主要依據(jù)患者癥狀改善情況,以燒心、胸骨后疼痛、胸悶、反酸、暖氣、惡心為主要癥狀,按輕重不同分為4度:0度(無癥狀);1度(輕度,癥狀不很明顯);2度(中度,癥狀稍重但不影響工作);3度(重度,癥狀嚴(yán)重,難以堅(jiān)持工作)。下降2度或降為0度為顯效,下降1度為有效,無減輕或加重為無效。臨床癥狀緩解率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 電子胃鏡檢查

132例患者在治療結(jié)束后1周進(jìn)行電子胃鏡檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn)采用洛杉磯分級(jí)法[4]:正常:食管黏膜沒有破損;A級(jí):一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損,長徑＜5 mm;B級(jí):一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損,長徑＞5 mm.但沒有融合性病變;C級(jí):黏膜破損有融合,但＜75%的食管周徑;D級(jí):黏膜破損融合,至少達(dá)到75%的食管周徑。下降2級(jí)或降為正常為顯效,下降1級(jí)為有效,無改變或加重為無效。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 2組的臨床癥狀緩解情況比較見表1。

表1 2組治療6周后臨床效果比較 例

2) 2組治療6周后電子胃鏡下內(nèi)鏡檢查黏膜修復(fù)情況見表2。

表2 2組治療6周后黏膜修復(fù)情況比較 例

3 討論

GERD是多種因素造成的胃內(nèi)容物(酸或膽汁)反流至食管造成黏膜損傷的常見上消化道動(dòng)力障礙性疾病,也是一種酸相關(guān)性疾病,目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān):①食道下括約肌(LES)松弛;②食管清除力降低;③食管黏膜防御作用減弱;④食道感覺異常;⑤胃排空延遲及;⑥吸煙、飲酒等因素。胃十二指腸內(nèi)容物中含有膽汁、胰酶和胰酶中的磷脂酶A與膽汁中的卵磷脂相互作用形成的溶血卵磷脂,具有極強(qiáng)的黏膜損壞作用[5]。它們共同作用能溶解黏膜,并破壞食道黏膜屏障,促使酸及消化酶反侵入食管、胃黏膜,刺激食管、胃壁肥大細(xì)胞釋放組胺,促使血管擴(kuò)張,管壁通透性增加,炎性物質(zhì)滲出增多,導(dǎo)致黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血,血流量減少,組織缺血缺氧,胃食管黏膜修復(fù)能力下降,加重胃食管黏膜損害。因此,治療該病的有效措施是提高LES張力、抑制胃酸分泌、減少胃食管反流、促進(jìn)胃酸排空、保護(hù)損傷黏膜等[4]。近年來臨床多采用促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)合PPI治療該病,并獲得較好療效,且明顯優(yōu)于單用PPI或 H2RA等藥物[3],而臨床上發(fā)現(xiàn)使用促動(dòng)力藥和PPI時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁治療GERD療效更佳。

莫沙必利是高選擇性5-羥色胺(5-HT)受體激動(dòng)劑,可加強(qiáng)食管和胃腸的蠕動(dòng),促進(jìn)上消化道內(nèi)容物的排空,增加LES壓力,減少T LESR頻率及促進(jìn)胃排空的效力,增加胃十二指腸收縮性與胃竇與十二指腸的協(xié)調(diào)性,減少十二指腸胃反流,改善胃和十二指腸排空,加速腸的運(yùn)動(dòng)并促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)[6],對(duì)改善GERD的運(yùn)動(dòng)有明顯療效。雷貝拉唑是胃酸質(zhì)子泵抑制劑,通過選擇性抑制細(xì)胞膜中的質(zhì)子泵H+-K+-ATP酶,從而阻斷了酸分泌的最后通道,產(chǎn)生強(qiáng)力地抑制胃酸分泌的作用,減弱了胃酸對(duì)食管黏膜的損害。

硫糖鋁是蔗糖硫酸酯的堿性鋁鹽,不溶于水,在胃液及堿性溶液中溶解度小,胃腸道吸收率約為15%,主要隨糞便排出,少量以雙糖硫酸鹽形式由腎臟排泄。硫糖鋁作用復(fù)雜,攝入后附著于食管、胃和十二指腸黏膜表面,與損傷黏膜接觸后分解成硫酸化蔗糖和氫氧化鋁,與黏膜的黏蛋白結(jié)合后形成物理屏障作用,可保護(hù)黏膜免受損傷。硫糖鋁能促進(jìn)還原型谷胱甘肽分泌,阻斷乙醇誘導(dǎo)的胃黏膜損傷;硫糖鋁還有多種細(xì)胞保護(hù)作用,如解毒、刺激黏蛋白分泌等。硫糖鋁還具有吸附胃蛋白酶、中和胃酸、膽汁酸的作用,并能促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素E的合成以及吸附表皮生長因子,使之在潰瘍或炎癥處濃集,有利于黏膜再生。單用硫糖鋁1.0 g,3次·d-1,治療12周食管炎愈合率約40%[7]。如果硫糖鋁與黏膜接觸時(shí)間短,則不利于物理屏障的形成,因此選擇進(jìn)食前30～60 min服藥可起到較好的黏膜保護(hù)作用。

因此,莫沙必利與雷貝拉唑及硫糖鋁聯(lián)合應(yīng)用,既能增加胃腸動(dòng)力,減少酸反流,又能減少胃酸分泌、保護(hù)損傷黏膜、促進(jìn)黏膜再生,改善癥狀,治療該病的療效明顯優(yōu)于制酸及胃腸動(dòng)力藥。莫沙必利最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),主要是出現(xiàn)不同程度的腹痛、腸鳴、腹瀉,硫糖鋁的不良主要反應(yīng)是便秘,二者聯(lián)合用藥不良反應(yīng)可以減輕,臨床治療中均能耐受。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì).反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行)[J].中華內(nèi)科雜志,2000,39(3):210.

[2]姜佳麗,王虹,王敏麗,等.反流性食管炎的臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志,2002,41(12):822.

[3]袁曉英,王丹,向明確,等.奧美拉唑與莫沙比利聯(lián)合治療中、重度反流性食管炎療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(5):461.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).反流性食管炎診斷及治療指南(2003)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(4):221-222.

[5]De Gto rgi F,Savarese M F,Attco E,et al.Medical treatment of gastrio-oesophasealreflux disease[J].Acta Ctorhtnolaryngol hal,2006,26(5):276-280.

[6]陳新謙,金有祿,湯光.新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:457.

[7]Chiba N,De Gara C J,Wilkinson J M,et al.Speed of healingand sy mptom relief in g radeⅡtoⅣgastroesophageal reflux disease:a meta-analy sis[J].Gastroenterology,1997,112(6):1798-1810.