楊蘭萍,汪云花

(1.昆山市花橋人民醫(yī)院內(nèi)科,江蘇昆山215332;2.彭澤縣血防站心電圖室,江西彭澤332700)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見(jiàn)的急腹癥,其發(fā)病過(guò)程可導(dǎo)致心、腦、肺、肝、腎等器官的損害,引起多器官功能障礙綜合征[1]。為觀察胰腺炎心電圖異常的發(fā)生率及與預(yù)后關(guān)系,筆者對(duì)2007年1月至2009年12月昆山市花橋人民醫(yī)院收治的178例AP患者的心電圖進(jìn)行回顧性分析,并對(duì)其機(jī)制進(jìn)行討論,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組178例,男 124例,女 54例;年齡 19～88歲,平均(38歲±2.21)歲。其中水腫型胰腺炎(輕癥胰腺炎)126例,壞死型胰腺炎(重癥胰腺炎)52例。

1.2 胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)參考文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn)。AP診斷標(biāo)準(zhǔn):①突然發(fā)生的上腹部疼痛,惡心、嘔吐;②腹膜炎限于上腹,體征輕;③血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶升高4倍以上,結(jié)合B超或CT檢查提示胰腺腫大。重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):除上述癥狀外,腹膜炎范圍寬、體征重、腹脹明顯,腹水呈血性或膿性,可伴休克及臟器功能障礙和代謝障礙[1]。所有病例均排除原發(fā)性心血管疾病。

1.3 方法

所有患者入院當(dāng)天或第2天行標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,部分ECG異常病例復(fù)查心電圖,動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

率的比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 178例 AP患者中,有心電圖異常者95例,占53.4%,其中水腫型胰腺炎心電圖異常率42.9%(54/126),壞死型胰腺炎心電圖異常率78.8%(41/52),壞死型心電圖異常發(fā)生率高于水腫型胰腺炎(P＜0.05)。

2) 95例心電圖異常的患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速和ST-T改變,以及其他各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心肌梗死。常常同一患者合并多種心電圖異常。見(jiàn)表1。

3) 178例中死亡 11例,均為心電圖異?；颊?占 11.6%(11/95),治愈 167例,其中心電圖異常84例(50.3%)。

表1 95例急性胰腺炎患者異常心電圖的變化 例

3 討論

本研究結(jié)果表明,AP患者心電圖異常發(fā)生率高達(dá)53.4%,且壞死型胰腺炎患者高于水腫型胰腺炎患者,這一結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。心電圖異常主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速和ST-T改變,以及其他各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌梗死,常常同一患者合并多種心電圖異常。AP患者引起竇性心動(dòng)過(guò)速的原因可能有:①劇烈疼痛引起交感神經(jīng)興奮而心率增加;②AP患者常伴有發(fā)熱,使心率增加;③禁食、嘔吐、胃腸減壓等是有效循環(huán)血量減少,血壓下降,經(jīng)過(guò)動(dòng)脈壓力感受器調(diào)節(jié),使心率增加,出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速等。心電圖出現(xiàn)ST-T改變可能是由于:①?lài)?yán)重的代謝和血流動(dòng)力學(xué)紊亂,疼痛、胰蛋白酶的滲出、電解質(zhì)紊亂等引起心肌缺血;②胰蛋白酶及胰腺炎所產(chǎn)生的心肌抑制因子對(duì)心肌的損傷;③胰腺膿腫及壞死的毒素物質(zhì)直接對(duì)心肌的毒性作用等。本組41例壞死型胰腺炎患者中有3例出現(xiàn)異常Q波及ST段抬高,臨床診斷合并心肌梗死,其發(fā)生機(jī)制可能是:①劇烈疼痛及胰蛋白酶的滲出以及炎性滲出物進(jìn)入腹腔后,刺激了腹腔神經(jīng)叢后反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣,從而誘發(fā)心肌梗死;②高濃度胰蛋白酶可以引起高凝狀態(tài),使體內(nèi)的凝血和纖溶過(guò)程失去平衡,從而使得冠狀動(dòng)脈內(nèi)血小板聚集而血栓形成;③滲入間質(zhì)的活性胰蛋白酶、內(nèi)毒素以及激活的心肌磷脂酶A2及血液中其他細(xì)胞因子直接損害心臟等。動(dòng)物試驗(yàn)亦證實(shí),胰蛋白酶對(duì)心肌有損害,活檢心肌組織有壞死改變,AP釋放心肌抑制因子膠壞死物對(duì)心肌均有毒性作用,造成心肌細(xì)胞的損害[4]。此外,植物神經(jīng)的強(qiáng)烈刺激,誘發(fā)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮,從而發(fā)生心律紊亂甚至室顫;由于禁食等原因造成電解質(zhì)紊亂,臨床上可能會(huì)出現(xiàn)低鈉、鈣、鉀、鎂及酸中毒,均反映在心電圖上。本組共有QT間期延長(zhǎng)5例,室性早搏14例及室性心動(dòng)過(guò)速1例,特別是QT間期延長(zhǎng)合并室性早搏時(shí),最容易發(fā)生R-ON-T,引起室顫。

總之,AP患者心電圖改變的原因是一個(gè)或多個(gè)因素作用的結(jié)果,心電圖的改變與病情輕重有密切的關(guān)系,尤其是重癥胰腺炎心電圖異常發(fā)生率比輕癥胰腺炎高,提示心電圖異?？勺鳛榕袛郃P患者預(yù)后的一項(xiàng)較可靠的指標(biāo)。故AP患者應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查,有條件者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以便早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)糾正。在早期綜合治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物;凡遇有心律失常、嚴(yán)重心肌缺血、心力衰竭及心肌梗死者則應(yīng)給予相應(yīng)處理,以減少病死率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:602-605.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì).急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[3]席延琴.急性胰腺炎93例心電圖變化分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(24):91-92.

[4]盧喜烈.ST段抬高的臨床意義[J].臨床心電學(xué)雜志,2005,14(3):164-165.