李文波

(豐城市人民醫(yī)院內(nèi)科,江西豐城331100)

心房顫動(dòng)(AF)是臨床上常見的心律失常,可導(dǎo)致左房血栓形成,引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞;在患臨床心血管病的患者中,AF發(fā)生率為9.1%,在亞臨床心血管病的患者中為4.6%,在無心血管病的患者中為1.6%[1]。快速AF可加重心功能不全,誘發(fā)心絞痛,可使心排血量下降25%～30%,對心肌舒張功能危害更大,因此轉(zhuǎn)復(fù)AF具有重要的臨床意義。藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫簡單、便捷,筆者采用前瞻性設(shè)計(jì),對同期的非瓣膜病房顫患者采用普羅帕酮與胺碘酮兩藥轉(zhuǎn)復(fù)房顫,比較它們的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所觀察65例均系豐城市人民醫(yī)院住院、有突發(fā)心悸癥狀并經(jīng)18導(dǎo)心電圖證實(shí)有房顫的患者,男37例,女28例。本次房顫發(fā)作在0.5 h～41 d。進(jìn)入本觀察前12 h未用過抗心律失常藥。所有患者均非心臟瓣膜病,且排除了心力衰竭(NYHA心功能≥Ⅲ級)、心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能損害和嚴(yán)重低鉀血癥(血清鉀＜3.0 mmol·L-1)者。

1.2 研究方法

入選患者急查血鉀,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。按隨機(jī)數(shù)字表法分為普羅帕酮和胺碘酮2組。普羅帕酮組(32例):70 mg普羅帕酮靜注于7 min完成。若推注完畢尚未轉(zhuǎn)復(fù)者,續(xù) 140 mg以 0.5～1 mg·min-1速度靜滴。靜滴過程中房顫轉(zhuǎn)復(fù)者即行中止靜滴,靜滴完畢后房顫未轉(zhuǎn)復(fù)者亦不再追加劑量。胺碘酮組(33例):將胺碘酮150 mg加入葡萄糖20 mL,10 min靜推,繼發(fā)胺碘酮450 mg加入葡萄糖500 mL以0.5～2 mg·min-1維持。

所有患者均予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少24 h,密切觀察心律、心室率、血壓、癥狀等變化,記錄房顫轉(zhuǎn)復(fù)的時(shí)間。比較 2組患者30 min,1、2、4、8 h的轉(zhuǎn)復(fù)率和轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間。病情平穩(wěn)后作超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲狀腺功能檢查。

2組患者的年齡、本次房顫從發(fā)作到開始用藥的持續(xù)時(shí)間、心室率、左房大小和左室射血分?jǐn)?shù)等基礎(chǔ)條件無明顯差異(均P＞0.05)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用t檢驗(yàn),P＜0.05被認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

1) 房顫轉(zhuǎn)復(fù)的臨床療效2組患者各時(shí)間段的轉(zhuǎn)復(fù)例數(shù)、轉(zhuǎn)復(fù)率見表1。比較各時(shí)間段的轉(zhuǎn)復(fù)率,顯示:1 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率有非常顯著差異(P＜0.001),即靜脈胺碘酮組轉(zhuǎn)復(fù)成功率明顯高于普羅帕酮組。在＞2～4 h內(nèi) 2組轉(zhuǎn)復(fù)率也有顯著差異(P＜0.001),胺碘酮組多于普羅帕酮組。2組8 h內(nèi)總轉(zhuǎn)復(fù)率分別為81.8%和68.8%,差異無顯著性(P＞0.05)。

表1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)內(nèi)房顫轉(zhuǎn)復(fù)情況

2) 房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間靜脈胺碘酮組為 0.2～6.5 h,平均(0.8±0.4)h;普羅帕酮組為 0.4～7.3 h,平均(3.7±2.0)h。胺碘組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間明顯短于普羅帕酮組,差異有非常顯著性(P＜0.001)。

本次房顫發(fā)作時(shí)間與轉(zhuǎn)復(fù)的關(guān)系房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長,轉(zhuǎn)復(fù)的成功率越低,此點(diǎn)與國內(nèi)同類試驗(yàn)的結(jié)果一致[2-3]。2組在8 h仍未轉(zhuǎn)復(fù)的16例患者,此次房顫發(fā)作至開始治療的時(shí)間在22～911 h,平均(49.0±128.3)h,明顯長于轉(zhuǎn)復(fù)成功者的(19.7±29.5)h,P＜0.01。

3 討論

房顫分3類[4]:①陣發(fā)性房顫:能自行終止者;②持續(xù)性房顫:不能自行終止,但經(jīng)過治療可以終止者;③永久性房顫:經(jīng)治療也不能終止的房顫。本研究涉及的是持續(xù)性房顫患者。轉(zhuǎn)復(fù)房顫有藥物和電復(fù)律兩大方法。藥物轉(zhuǎn)復(fù)可用Ⅰa(奎尼丁、普魯卡因胺)、Ⅰc(普羅帕酮)、Ⅲ類(胺碘酮、索他洛爾)和毛花甙C等抗心律失常藥。奎尼丁因可誘發(fā)致命性室性心律失常已很少應(yīng)用。本文對比研究的2種藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法是目前最常用方法。從8 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率看來,2組轉(zhuǎn)復(fù)率無明顯差異;但從平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間和1 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率看來,胺碘酮組明顯優(yōu)于普羅帕酮組(P＜0.01)。房顫產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)是心房內(nèi)存在多個(gè)微折返。普羅帕酮能延長心房肌的不應(yīng)期,增加折返環(huán)的周長,同時(shí)阻斷折返環(huán)中的興奮間隙、減少折返環(huán)的數(shù)目而使房顫恢復(fù)竇律。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥,其主要是抑制心肌細(xì)胞膜外向內(nèi)跨膜鉀電流,延長復(fù)極時(shí)間和不應(yīng)期,終止興奮折返,打斷房顫的折返環(huán)而終止房顫。在本研究中,65例無一例因復(fù)律發(fā)生栓塞。故筆者建議對持續(xù)性房顫患者,在向患者及其家屬交待有栓塞危險(xiǎn)(因心臟跳動(dòng),此危險(xiǎn)隨時(shí)都可發(fā)生)后均可試行普羅帕酮或胺碘酮復(fù)律。它們均價(jià)廉易得、安全可靠,但需在糾正低鉀血癥、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,在心電監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)生指導(dǎo)下方可使用。

[1]布朗威,心臟病學(xué)[M]//陳灝珠,譯.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:461-596.

[2]張家利,張虹,張萍,等.口服負(fù)荷量普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的心房顫動(dòng)[J].中華心血管病雜志,2001,29:341-343.

[3]程康安,徐成斌,黃捷英,等.靜脈普羅帕酮和毛花甙C轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性非瓣膜病心房顫動(dòng)[J].中華心血管病雜志,1999,27(4):289-291.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議[J].中華心血管病雜志,2001,29(3):323-336.