張映紅 黎萍 盛文俊 魏德英

(湖北黃石武鋼大冶鐵礦醫(yī)院 湖北黃石 435006)

1 護(hù)理缺陷

隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)及法律知識(shí)的普及,人們的維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng),《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中舉證倒置規(guī)定護(hù)理病歷為法律證據(jù)。因此,護(hù)理病歷質(zhì)量控制是護(hù)理質(zhì)量中重要的一環(huán)。我們從2008年4100份護(hù)理病例中抽查600份,查找問題,分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)在質(zhì)量控制改進(jìn)過程中只關(guān)注糾正、預(yù)防,而對(duì)措施實(shí)施的有效性關(guān)注不夠,導(dǎo)致問題重復(fù)發(fā)生。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),如表1。

2 分析

(1)執(zhí)行力度不夠,管理督導(dǎo)不到位,導(dǎo)致制度落實(shí)形同真空。

(2)護(hù)士的教育培訓(xùn)力度不夠,強(qiáng)調(diào)工作時(shí)間不一,人員難集中。

(3)部分護(hù)士法律意識(shí)淡薄,無質(zhì)量觀念,缺乏工作責(zé)任心、缺乏豐富的專業(yè)知識(shí),低年資護(hù)士尤為突出。

(4)病房初級(jí)質(zhì)控工作不到位,沒有仔細(xì)、詳細(xì)審核,就將病歷提交至病案室。

3 方法

3.1 三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員及職責(zé)

三級(jí)網(wǎng)絡(luò):質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)核心即院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。主要成員:護(hù)理部成員。負(fù)責(zé)策劃護(hù)理病歷記錄總體目標(biāo)制定護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)全院護(hù)理病歷記錄工作實(shí)施全面監(jiān)控及反饋。

二級(jí)網(wǎng)絡(luò):質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)核心樞紐,主要成員由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成,其職責(zé)是根據(jù)護(hù)理部護(hù)理病歷記錄總目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn),每半月對(duì)各病區(qū)反應(yīng)的全部存在問題的病歷進(jìn)行落實(shí)、分析、討論,并將信息匯報(bào)至三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。

一級(jí)網(wǎng)絡(luò):主要成員病房護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士,其職責(zé)是將總目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)化為具體措施并督促、落實(shí),同時(shí)將存在的問題向二級(jí)網(wǎng)絡(luò)反映。是網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控基礎(chǔ)環(huán)節(jié),是各項(xiàng)措施實(shí)施的基本單位。

3.2 “閉環(huán)式管理”在三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行情況

3.2.1 一級(jí)網(wǎng)絡(luò) 病房護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控員每周隨機(jī)檢查護(hù)理病歷記錄完整性、科學(xué)性并提出改進(jìn)意見,抽查的每1份病歷記錄做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改,并將護(hù)理記錄問題向二級(jí)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行書面匯報(bào)(一級(jí)網(wǎng)絡(luò):落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)、查找問題、持續(xù)改進(jìn))。

表1 護(hù)理病歷缺陷統(tǒng)計(jì)表

3.2.2 二級(jí)網(wǎng)絡(luò) 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成護(hù)理病歷記錄檢查組,根據(jù)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)精神和要求。嚴(yán)格按省病歷規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn),并將結(jié)果、評(píng)價(jià)向三級(jí)網(wǎng)絡(luò)匯報(bào)(二級(jí)網(wǎng)絡(luò):質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)檢查、落實(shí)報(bào)告)。

3.2.3 三級(jí)網(wǎng)絡(luò) 每月組織2次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)。按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見及措施。以書面形式、會(huì)議形式,反饋至一級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。一級(jí)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后再匯報(bào)到二級(jí)網(wǎng)絡(luò)。二級(jí)網(wǎng)絡(luò)查實(shí)后直報(bào)于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)建立健全質(zhì)量考核體系,每月將質(zhì)量考核的結(jié)果進(jìn)行匯總,與科室綜合目標(biāo)管理及個(gè)人實(shí)際收入掛鉤(三級(jí)網(wǎng)絡(luò):全面監(jiān)控、制定措施、質(zhì)量考核)。

結(jié)果:我們從2009年4100份護(hù)理病歷中,隨機(jī)抽查的600份與2008年進(jìn)行了數(shù)據(jù)對(duì)比,我們通過執(zhí)行“閉環(huán)式管理”,缺陷種類及頻次逐漸遞減,由2008年的27.03%降低到2009年的2.5%。

4 討論

通過綜合分析,我們認(rèn)識(shí)到建立健全護(hù)理記錄質(zhì)控管理體系非常有必要。它能使護(hù)士重視護(hù)理記錄,督導(dǎo)護(hù)士在工作中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄,對(duì)護(hù)理對(duì)象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)應(yīng)真實(shí)反映。護(hù)理病歷同樣具有法律效力。任何隨心所欲加的記錄都是危險(xiǎn)的。記錄必須詳實(shí)、客觀。真正使護(hù)理記錄成為無過錯(cuò)舉證的有力證據(jù)。我院為強(qiáng)化病歷質(zhì)量控制,采用對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)控“閉環(huán)式管理”,是全面對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)細(xì)節(jié)化管理進(jìn)行革新,是集中力量攻克護(hù)理病歷書寫薄弱環(huán)節(jié)的保證。通過實(shí)施新的管理方法,使病歷書寫質(zhì)量管理形成良性循環(huán),護(hù)理缺陷重復(fù)率明顯下降,在持續(xù)改進(jìn)護(hù)理病歷質(zhì)量的有效性方面取得了顯著成績(jī)[2],有效地保障了護(hù)理安全,降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 羅伯特·卡普蘭,戴維·諾頓.閉環(huán)式管理:從戰(zhàn)略到運(yùn)營[J].哈佛《商業(yè)評(píng)論》,2008，2.

[2] 王玉玲,孫秀杰.閉環(huán)式反饋控制在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].

護(hù)理管理雜志,2007,2.