褚庭綱，李曉陽，高偉陽，黃金龍，李志杰，陳星隆，蔣良福

（1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 整形外科、骨科，浙江 溫州 325027；2.江蘇省中醫(yī)院 整形外科，江蘇南京 210029）

耳廓為面部輪廓重要的組成部分，具有復(fù)雜而優(yōu)美的外觀，但其位置顯露，致傷機(jī)會較多，由于耳廓后方軟組織松弛、易滑動的解剖特殊性，外傷后常伴有軟骨外露和皮膚缺損，若處理不當(dāng)，易造成耳廓缺損或畸形，耳廓外傷伴后方軟組織缺損的創(chuàng)面覆蓋是整形外科醫(yī)生常常面對的問題。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從2006年1月至2009年8月，我科收治因外傷致耳廓后方軟組織缺損4例，其中男3例，女1例，年齡4～50歲。受傷原因均為車禍，受傷至就診時間0.5～9h，耳廓軟組織缺損不伴軟骨損傷2例，耳廓外傷伴軟骨損傷2例，清創(chuàng)后缺損面積占耳廓后方約1/5～1/3。耳廓外傷伴同側(cè)眼前外傷2例，所有患者均無中耳和內(nèi)耳損傷。

1.2 手術(shù)方法 任何耳后軟組織損傷，均應(yīng)術(shù)前剃除損傷側(cè)或全部頭皮毛發(fā)，便于設(shè)計(jì)耳后雙葉易位皮瓣和預(yù)防感染。耳道塞入消毒的干棉球，消毒后鋪巾。

在全麻下進(jìn)行，仔細(xì)清創(chuàng)，修剪并去除創(chuàng)緣、創(chuàng)底污染物和失活壞死組織，如果耳前皮膚損傷，則用5-0號普羅寧縫線從耳前方縫合。清除較小游離的碎耳軟骨，面積較大的軟骨盡可能予以復(fù)位。破裂的耳軟骨用5-0號薇喬可吸收縫線按照解剖標(biāo)志間斷全層縫合，如果耳軟骨破碎而致清創(chuàng)后缺損較多，則在保證外形正常的條件下，縫合時不必對合整齊。

測量耳廓后方軟組織的缺損面積，分別測量其最長徑和最寬徑，稍延長設(shè)計(jì)的耳后雙葉易位皮瓣，皮瓣因旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，適當(dāng)增加皮瓣長徑。供瓣區(qū)深筋膜下注射稀釋的腎上腺素生理鹽水，沿著皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚， 深達(dá)耳后骨膜，保留耳廓軟骨膜。在深筋膜下銳性分離皮瓣， 雙葉易位皮瓣順行轉(zhuǎn)移，切斷結(jié)扎耳后動脈上端，保留耳后動脈上支或中支在皮瓣內(nèi)（見圖1），若皮瓣逆行轉(zhuǎn)移則結(jié)扎耳后動脈下端（見圖2），直達(dá)蒂部， 創(chuàng)面徹底仔細(xì)止血，注意保護(hù)耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，修薄皮瓣遠(yuǎn)端皮下脂肪，觀察皮瓣血運(yùn)，尤其是最遠(yuǎn)端，依次旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移皮瓣至耳廓缺損區(qū)和耳廓后供瓣區(qū)， 調(diào)整消除旋轉(zhuǎn)后蒂部張力， 5-0號普羅寧縫線間斷縫合。除老年、皮膚松弛患者直接縫合外，耳后供瓣區(qū)取腹部皮片游離植皮，打包包扎（見圖3-5）。

圖1 順行雙葉易位瓣設(shè)計(jì)示意圖，皮瓣內(nèi)包含耳后動脈的上支

圖2 逆行雙葉易位瓣設(shè)計(jì)示意圖，皮瓣內(nèi)包含耳后動脈的中支

術(shù)后，創(chuàng)面和外耳輪凡士林紗布保護(hù)，耳廓前、后方填塞適當(dāng)棉球，采用打包包扎法，保證耳廓上有一定的壓力，有利于靜脈回流，避免外耳輪和蒂部受壓。

圖3 術(shù)前，清創(chuàng)后耳廓軟骨外露，耳廓軟骨斷裂，創(chuàng)面面積約1.8 cm×2.2 cm

圖4 術(shù)中，設(shè)計(jì)雙葉易位瓣，兩個皮瓣面積均為2.0 cm×2.5 cm

圖5 術(shù)后即刻，雙葉瓣轉(zhuǎn)移后，創(chuàng)面已覆蓋，供瓣區(qū)植皮打包包扎

圖6 術(shù)后5個月，后視觀，顱耳角正常，皮瓣色澤正常，供瓣區(qū)隱蔽，皮瓣及供瓣區(qū)無攣縮

2 結(jié)果

本組4例術(shù)后雙葉易位皮瓣未見明顯血管危象，無皮瓣壞死。長期隨訪，修復(fù)耳廓后方外形良好，未見明顯臃腫，皮瓣瘢痕增生不明顯，無患者要求二次皮瓣整形，無一例發(fā)生耳軟骨膜炎。

顱耳角及耳后供瓣區(qū)植皮隱蔽，未見明顯瘢痕攣縮，植皮全部存活，見圖6。

3 討論

耳廓后方外傷后常需皮瓣覆蓋創(chuàng)面，耳后單一皮瓣[1-4]轉(zhuǎn)移因供瓣區(qū)外露，未能獲得良好的術(shù)后效果。我們利用耳廓后方創(chuàng)面附近正常的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，且顱耳角的隱蔽部位作為最終供瓣區(qū)，術(shù)后效果良好。

耳后雙葉易位皮瓣手術(shù)要點(diǎn)：①根據(jù)耳后創(chuàng)面，利用耳后動脈的各分支[5]，設(shè)計(jì)耳后動脈逆行或順行雙葉易位皮瓣；②設(shè)計(jì)切取皮瓣的面積應(yīng)稍大于創(chuàng)面面積，且皮瓣長徑大于創(chuàng)面長徑；③術(shù)前，耳后用0.1%腎上腺素(1:1000)稀釋生理鹽水腫脹注射，易于手術(shù)操作；④皮瓣切取和分離層次在深筋膜層，避免耳廓軟骨膜損傷，蒂部厚而遠(yuǎn)端漸薄，以適應(yīng)耳廓邊緣的外形；⑤老年和耳后皮膚松弛患者，耳后供瓣區(qū)可以直接縫合；⑥術(shù)后，耳廓前、后方放置松軟棉球，適當(dāng)壓力打包，有利于靜脈回流，且蒂部不受壓。

耳后雙葉易位皮瓣利用了耳廓后創(chuàng)面周圍類似的皮膚和顱耳角處松弛皮膚，兩個供瓣區(qū)均無毛發(fā)生長，供區(qū)可以直接縫合或游離植皮，且供瓣區(qū)隱蔽，達(dá)到了滿意的效果。

[1] 吳江,鮑學(xué)禮,儲九圣,等. 應(yīng)用耳后帶肌蒂皮瓣修復(fù)外傷性耳廓部分缺損[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,12(1):17-18.

[2] 龐星原,白彥,歐陽山蓓,等.乳突區(qū)旋轉(zhuǎn)皮瓣在耳廓整形中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美容雜志,2000,12(6):297-298.

[3] 刑新.皮瓣移植實(shí)例彩色圖譜[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2004:113-114.

[4] 王曉軍,劉志飛,由磊,等.應(yīng)用耳后乳突區(qū)雙皮下蒂皮瓣早期修復(fù)外傷性大面積耳廓缺損[J].中華整形外科雜志,2005,21(5):351-352.

[5] 王瑋.整形外科學(xué)(下冊)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:1062-1063.