安榮澤,范家珊,曲尼巴珍,普 瓊,李松凌,左 迪

2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院;

3.藏察隅縣人民醫(yī)院內(nèi)科;

4.藏察隅縣疾病控制中心(CDC)疾控科;

5.察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院

西藏察隅縣發(fā)現(xiàn)6例恙蟲病臨床病例

安榮澤1,范家珊2,曲尼巴珍3,普 瓊3,李松凌4,左 迪5

2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院;

3.藏察隅縣人民醫(yī)院內(nèi)科;

4.藏察隅縣疾病控制中心(CDC)疾控科;

5.察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院

廣東省珠海市援藏醫(yī)療隊(duì)于2009年9月15日及10月24日,在西藏察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院各發(fā)現(xiàn)1名疑似恙蟲病患者,9月28日,在縣人民醫(yī)院也收治了來自察瓦龍鄉(xiāng)崗藏村的1個(gè)具有典型恙蟲病臨床表現(xiàn)的病人。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查,該村自2009年6月以來,有十幾人疑似發(fā)病,10月4日醫(yī)療隊(duì)進(jìn)入崗藏村進(jìn)行回顧性臨床醫(yī)學(xué)調(diào)查,有3個(gè)病例支持恙蟲病的臨床診斷。

1 住院病人臨床資料

1.1 病例1 男,45歲,藏族,住察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)熱達(dá)村,半農(nóng)半牧民。

因高熱,頭痛及全身肌肉疼痛,惡心、嘔吐,胸腹皮疹,全身乏力10d,于 2009年9月15日凌晨就診于察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院。曾予靜脈輸液及頭孢曲松鈉、左旋咪唑抗感染治療高熱不退。體格檢查:T 40.2℃,呼吸急促,脈快,血壓正常;滿面赤紅,眼球結(jié)膜充血,咽部充血,扁桃體不大,淺表淋巴結(jié)不大;背部及胸腹部見大片暗紅色斑丘疹,壓之色退;全身肌肉壓痛,力量減弱,無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征;心肺無異常發(fā)現(xiàn);左上腹近季肋處有一最大徑約10mm的橢圓形焦痂;輕度腹脹,全腹壓痛、無反跳痛及肌緊張,叩診無移動(dòng)性濁音,聽2min未聞及腸鳴音;行右下腹穿刺,抽出約0.5mL淡黃色液體,聞之無糞臭。根據(jù)癥狀和體格檢查所見,考慮有恙蟲病的可能,但西藏自治區(qū)尚無恙蟲病臨床病例報(bào)告,決定按非病毒感染性疾病偏重恙蟲病處理,繼用頭孢曲松鈉,加用氧氟沙星靜脈滴注、四環(huán)素口服,其余對癥治療,次日下午病人燒退,但是臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯,于9月20日凌晨5:30轉(zhuǎn)入察隅縣人民醫(yī)院。入院時(shí)患者訴體溫正常已經(jīng)4d,仍有惡心嘔吐,頸部及上背部疼痛,全身乏力不能端坐、不能下地行走。體格檢查見病人明顯消瘦,腹部及手臂發(fā)現(xiàn)紅色小皮疹,左上腹季肋處的焦痂已經(jīng)脫落,但是未形成潰瘍?；?yàn)檢查報(bào)告谷丙轉(zhuǎn)氨酶(57u)和血清淀粉酶(128u)輕度升高,血常規(guī)正常,尿常規(guī)PRO+1,血沉65mm/h,心電圖報(bào)告竇性心動(dòng)過速、左心房肥大、左心室肥大,B超報(bào)告肝大并回聲異常、膽囊壁毛糙、左腎少量積液。住院治療16d,癥狀改善出院,原異常的化驗(yàn)檢查、心電圖均正常;B超報(bào)告肝大有縮小、但仍有回聲增強(qiáng),膽囊壁稍厚、毛糙,左腎積水消失。出院診斷:恙蟲病。

1.2 病例2 女,48歲,藏族,住察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)崗藏村,半農(nóng)半牧民。

因發(fā)熱8d,伴咳嗽、雙下肢浮腫2d,于2009年9月28日18時(shí)急診入院。8d前患者突然發(fā)熱,繼之頭痛、頸痛、肌肉酸痛,惡心嘔吐,食欲減退,全身乏軟;就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,診斷不詳;行靜脈輸液治療,用藥不詳;但癥狀不減且出現(xiàn)干咳,雙下肢浮腫,門診以上呼吸道感染收入院。入院體格檢查:急性病容;T 38.6℃,P 118次/min,R 40次/min,Bp 110/60mmHg;雙肺呼吸音粗,左肺底聞及濕啰音;雙腎區(qū)叩擊痛;余無異常發(fā)現(xiàn)。入院診斷:1.發(fā)熱原因待查,2.上呼吸道感染?立即予以頭孢唑啉鈉2g、病毒唑500mg靜脈輸注以抗感染,速尿40mm靜脈注射利尿。晚21:30,體溫不降且升至39.8℃,給以柴胡注射液2mL、復(fù)方氨基比林注射液2 mL肌肉注射后觀察2h余體溫仍然不降,即予地塞米松10mg靜脈滴注后體溫降至38.6℃。體格檢查發(fā)現(xiàn)咽部充血;左肺底呼吸音弱,可聞及少量濕啰音;發(fā)現(xiàn)肚臍眼5至6點(diǎn)處有一卵圓形潰瘍,中心有纖維素沉著,邊緣隆起,見圖A;未查及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查報(bào)告谷丙轉(zhuǎn)氨酶(72u/L)輕度增高(正常值為0-50u/L);尿常規(guī)11項(xiàng)WBC+1、NIT+、PIO+-、KET+-、多項(xiàng)輕微異常;血常規(guī) 19項(xiàng)基本正常;心電圖報(bào)告竇性心動(dòng)過速、一度房室傳導(dǎo)阻滯;胸片報(bào)告雙肺紋理增多,左胸腔少量積液;B超報(bào)告肝回聲增強(qiáng)。臨床診斷恙蟲病。改用氧氟沙星100mL靜脈滴注、每日2次,氯霉素 0.5g靜脈滴注、每日二次治療。9月 30日 8:00體溫降至36.6℃,停用氧氟沙星,繼續(xù)用氯霉素0.5g每日二次靜脈滴注3d,體溫一直正常至10月3日,又停用氯霉素改阿奇霉素口服。至10月5日,未再發(fā)燒,臨床癥狀基本消失,雙小腿水腫消失,雙肺聽診無異常,帶阿奇霉素口服2w藥量出院。

1.3 病例3女,43歲,察隅縣察瓦龍鄉(xiāng)崗藏村農(nóng)民。因主訴“頭痛,四肢肌肉酸痛,發(fā)熱5d”就診于察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院。患者于5d前發(fā)熱,伴有頭痛、四肢乏力、肌肉酸痛,發(fā)熱為持續(xù)性。3d前起出現(xiàn)咳嗽無痰,無呼吸困難。食欲較差,無腹瀉,無意識(shí)障礙及抽搐等。起病后曾自服多種“藏藥”及“西藥”(具體不詳),療效欠佳。于10月24日18時(shí)就診于察瓦龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院。查體:T 39.5℃,顏面潮紅,全身皮膚未見皮疹,于左側(cè)腋窩前壁下緣可見一0.8×0.5cm大小橢圓形焦痂,見圖B,邊緣呈堤狀隆起,左側(cè)腋窩可捫及一花生米大小淋巴結(jié)、輕壓痛,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音,心率88次/分,心律整齊,未聞及病理性雜音,腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查暫缺。入院診斷恙蟲病,接診醫(yī)生即給予每隔8h口服“四環(huán)素”0.5g,于治療后15h復(fù)查體溫降至36.6℃,繼后隨訪3d體溫正常,患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)帶藥出院。

2 回顧性調(diào)查病例資料

2.1 一般情況 崗藏村共有21戶157人,我們對近半年內(nèi)有過持續(xù)發(fā)熱的病人進(jìn)行調(diào)查。受調(diào)查者共7人;發(fā)病最早的在半年前,最近的在2w前;持續(xù)發(fā)燒時(shí)間最短的3d,最長的一個(gè)月;發(fā)燒合并寒戰(zhàn)、全身肌肉疼痛等毒血癥狀的6人;發(fā)熱期間病人發(fā)現(xiàn)焦痂潰瘍的3人,臨床檢查在其指認(rèn)部位發(fā)現(xiàn)卵圓形愈合瘢痕;發(fā)燒期間出現(xiàn)皮疹的2人。此外,有4人發(fā)燒期間頭痛明顯;7個(gè)病人都未捫及腫大的肝脾和淋巴結(jié)。

2.2 發(fā)現(xiàn)焦痂潰瘍愈合瘢痕的3例病人的基本情況

2.2.1 病例1 女,31歲,藏族,半農(nóng)半牧民,經(jīng)常野外勞作,三個(gè)月前突然起病,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉疼痛,經(jīng)村醫(yī)用“頭孢”等輸液治療18d后癥狀消失,體溫正常已近2個(gè)月。發(fā)病后出現(xiàn)過皮疹,發(fā)病之初自己發(fā)現(xiàn)右腋窩前方有無痛性焦痂潰瘍。于其指認(rèn)處查見橢圓形愈合瘢痕,見圖C,未查到腫大淋巴結(jié)。

2.2.2 病例2 女,46歲,藏族。半農(nóng)半牧民,經(jīng)常野外勞作,半年前發(fā)熱、頭痛,歷時(shí)不詳,經(jīng)村醫(yī)輸注“頭孢”等藥物治療后病愈。病中發(fā)生過皮疹,且發(fā)現(xiàn)左腋窩無痛性潰瘍。于其指認(rèn)處查見橢圓形愈合瘢痕,見圖D,未查到腫大淋巴結(jié)。

2.2.3 病例3 男,57歲,藏族。半農(nóng)半牧民,經(jīng)常野外勞作,一個(gè)月前突然起病,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉疼痛、皮疹,經(jīng)“輸液治療”(用藥不詳)6d后癥狀消失,體溫正常近月。病中發(fā)現(xiàn)右腋窩前方無痛性潰瘍。查體發(fā)現(xiàn)其指認(rèn)處有卵圓形愈合瘢痕,見圖E,無淋巴結(jié)腫大。

圖1 恙蟲病病人焦痂及焦痂疤痕A、B:現(xiàn)癥恙蟲病病人焦痂 ;C、D、E:病后的焦痂疤痕

3 討 論

3.1 恙蟲病的臨床診斷 根據(jù)中疾控疾發(fā)〔2009〕1號《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕,在恙蟲病流行區(qū)內(nèi)、流行季節(jié)時(shí),凡是有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大者,應(yīng)考慮恙蟲病可能。具有流行病學(xué)史,具有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹之任何一條,且明確排除其它疾病者;或無法獲得明確的流行病學(xué)史,在流行季節(jié)同時(shí)具備發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹3項(xiàng)者,可以診斷疑似病例。臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)是:具備疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),加上特異性焦痂或潰瘍;或同時(shí)具備流行病學(xué)史、發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍3項(xiàng)。我們認(rèn)為,對3個(gè)住院臨床病例恙蟲病的流行病學(xué)史,臨床癥狀及應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素類藥的療效分析,臨床診斷是成立的。

3例回顧性臨床調(diào)查的病例與住院病例2和3是同一個(gè)村的村民,都具有發(fā)熱、皮疹、焦痂潰瘍的病史,均于患者指認(rèn)出發(fā)現(xiàn)卵圓形愈合瘢痕,恙蟲病的回顧性診斷是可以成立的。

3.2 到目前為止西藏沒有恙蟲病病例報(bào)告的原因分析文獻(xiàn)報(bào)道西藏存在恙蟲病的疫源地〔2〕,但是為何至今沒有臨床病例報(bào)告?原因一是基層醫(yī)生沒有恙蟲病的臨床經(jīng)驗(yàn)、甚至沒有恙蟲病的臨床概念,從而將恙蟲病誤診為其他疾病是誤診的主要原因之一〔3〕;二是西藏地廣人稀,醫(yī)療衛(wèi)生資源不足,病情輕者根本就不上醫(yī)院,在村醫(yī)處對癥處理,服用四環(huán)素、土霉素、氯霉素類廉價(jià)藥物,甚至到喇嘛處求助神靈拖延治療。

3.3 加強(qiáng)臨床醫(yī)生恙蟲病知識(shí)的培訓(xùn)勢在必行從文獻(xiàn)報(bào)告中我們可以看出,就是在恙蟲病高發(fā)的廣東和福建兩省,恙蟲病的誤診率也是相當(dāng)高的〔4-5〕,究其原因除了恙蟲病的臨床表現(xiàn)有的比較復(fù)雜外,最重要的原因是缺乏對恙蟲病的了解〔5〕。有鑒于此,在西藏由于先前沒有恙蟲病的報(bào)告,絕大多數(shù)醫(yī)生對恙蟲病的了解甚微就在情理之中,因此,加強(qiáng)疫區(qū)臨床醫(yī)生恙蟲病知識(shí)的培訓(xùn)勢在必行。我們在察瓦龍鄉(xiāng)調(diào)查結(jié)束后就對鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生進(jìn)行了培訓(xùn),效果是明顯的。經(jīng)過培訓(xùn)不久,鄉(xiāng)衛(wèi)生院來了一例恙蟲病,他們做出了正確的診斷處理。

從3例現(xiàn)癥病人分析,恙蟲病主要流行于9月初至10月下旬,而從回顧性調(diào)查中3例為疑似恙蟲病,時(shí)間可以追塑到6月,而且沒有血清學(xué)檢測依據(jù)。為此對西藏察隅縣的恙蟲病流行時(shí)間、媒介以及宿主有待進(jìn)行調(diào)查研究。

〔1〕中疾控疾發(fā)〔2009〕1號.《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》.附件1.恙蟲病診療技術(shù)要點(diǎn)(試行).

〔2〕周新榮,劉栓奎,吉保新,等.西藏阿里地區(qū)恙蟲病血清學(xué)調(diào)查〔J〕.地方病通報(bào),1997,12(2):76.

〔3〕郭恒彬,操敏.恙蟲病并發(fā)臟器損害的臨床表現(xiàn)、誤診原因分析及對策〔J〕.中國人獸共患病雜志,2005;21(7):628.

〔4〕肖懷金.恙蟲病 125例臨床分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(10):1640.

〔5〕鄧海智,吳中發(fā),朱風(fēng)秀,等.漳州市 109例恙蟲病的調(diào)查分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008;35(19):3799.

R535

B

1002-2694(2010)07-0704-03

1.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院骨科,珠海519100;Email:anrongze@163.com;

2010-03-20;

2010-05-11