王小紅,劉曉麗

(吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 CT科,吉林 吉林 132021)

64層螺旋CT檢測(cè)心房顫動(dòng)患者左心房血栓的臨床價(jià)值研究

王小紅,劉曉麗

(吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 CT科,吉林 吉林 132021)

心房顫動(dòng)是臨床中最常見的持續(xù)性心律失常,隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率不斷增高[1]。隨著對(duì)心房顫動(dòng)發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的深入了解,導(dǎo)管消融治療技術(shù)取得了飛速發(fā)展,越來越多的中心開展了這項(xiàng)技術(shù)。血栓形成是心房顫動(dòng)(房顫)最常見的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,以左心耳血栓形成最為常見。TEE是檢查左房血栓的可靠方法[2],TEE作為監(jiān)測(cè)心房血栓的首選[3],成為大部分醫(yī)學(xué)中心心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血栓的工具[4]。但是由于TEE為一種相對(duì)有創(chuàng)的檢查技術(shù),對(duì)于部分不能耐受TEE檢查的患者;另外TEE操作需要特別訓(xùn)練的熟練的醫(yī)師和專門的超聲設(shè)備[2]。隨著技術(shù)的發(fā)展,特別是64層螺旋CT的應(yīng)用,使得血栓的檢測(cè)將越來越精確,夠提高左房血栓及“血栓前狀態(tài)”的正確診斷率[5,6]。目前許多心房顫動(dòng)患者行導(dǎo)管消融術(shù)前均需要評(píng)價(jià)肺靜脈和左心房形態(tài),MSCT越來越成為首選;新的三維電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù),如Carto技術(shù)的應(yīng)用,使得MSCT成為導(dǎo)管消融術(shù)前的常規(guī)檢查。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和檢查技術(shù)

研究對(duì)象為2008年1月至2009年3月臨床疑有左房血栓的心房顫動(dòng)患者72例,陣發(fā)性房顫40例,持續(xù)性房顫32例,其中男性患者53例,女性患者19例,年齡(57±10)歲,病史6月-15年,包括高血壓心臟病31例、冠心病27例、擴(kuò)張型心肌病9例、孤立性房顫5例。所有患者在治療前2-3天均行64層螺旋CT肺靜脈,采集左心房圖像,與基于心電生理的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)相融合以指導(dǎo)射頻消融手術(shù),同時(shí)行TEE檢查,以排除左房血栓。

超聲檢查儀器為HP Sonos 5500型彩色多普勒血流顯像儀,多平面經(jīng)食管探頭,頻率5.0 MHz,增益調(diào)至適當(dāng)水平。自發(fā)聲影(spontaneous echo contrast,SEC)定義為存在于左心房或左心耳內(nèi)回旋運(yùn)動(dòng)的煙霧狀回聲。血栓定義為附著于左心房或心耳內(nèi)邊界分明、區(qū)別于梳狀肌的軟組織團(tuán)塊。

64層螺旋CT為美國通用電氣(General Electric)公司的64層螺旋CT機(jī)(LightspeedVCT)。先做胸部正、側(cè)定位像。肺靜脈CT的z軸掃描范圍自主肺動(dòng)脈水平至心臟膈面。經(jīng)肘部靜脈以4.0-5.5 ml/s的注射速度注射典比樂(370)50-60(57±4)ml,CT掃描的延遲時(shí)間依患者心功能情況設(shè)定為13-18 S。選擇0.15 S螺旋掃描,采用回顧性心電門控單扇區(qū)重建算法。層厚0.625 mm,顯示野(FOV)300 mm,矩陣512×512,球管的電壓和電流分別為120 kV和300-450 mA,心房顯示局部出現(xiàn)充盈缺損,而又區(qū)別于梳狀肌之影像則診斷為心房血栓。

1.2 消融術(shù)前后的抗凝治療

術(shù)前如TEE未發(fā)現(xiàn)心房血栓以及無煙霧樣回聲的患者未應(yīng)用華法林抗凝治療。于射頻消融術(shù)前連續(xù)2天低分子肝素0.4 ml每日2次皮下注射。如TEE發(fā)現(xiàn)煙霧樣回聲則予以華法林抗凝治療,抗凝治療強(qiáng)度為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0-3.0,術(shù)前2天停用華法林,替代用低分子肝素0.4 ml每日2次皮下注射抗凝治療。TEE檢測(cè)出心房血栓者,予以華法林抗凝1月,復(fù)查TEE無心房血栓,方考慮射頻消融。

射頻消融術(shù)中予以靜脈肝素75-100 U/kg,以后每小時(shí)追加12 U/kg。術(shù)中定時(shí)沖洗鞘管,包括每次電極導(dǎo)管交換時(shí),鞘管內(nèi)始終充滿較高濃度的肝素鹽水以減少血栓形成的機(jī)會(huì)和電極導(dǎo)管交換引起氣栓的可能。術(shù)后連續(xù)3天低分子肝素0.4 ml每日2次皮下注射,當(dāng)天開始服用華法林(2.5 mg/d),并繼續(xù)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療1-3個(gè)月,抗凝治療強(qiáng)度同前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS16.0。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,分類變量用率或百分比表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以TEE為金標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算MSCT檢測(cè)心房血栓的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

72例心房顫動(dòng)患者掃描過程中均伴有不同程度的心律不齊,均獲得可用于診斷的圖像。62例表現(xiàn)為左心耳正常,10例表現(xiàn)為左心耳內(nèi)血栓(表1),左心耳內(nèi)血栓在橫斷面圖像上表現(xiàn)為左心耳管腔內(nèi)充盈缺損。72例MSCT檢查中有8例患者(11.1%)顯示冠狀動(dòng)脈至少有一處狹窄程度＞50%,其中狹窄程度＞70%的有3例(4.2%)。

72例患者經(jīng)TEE測(cè)量的左心房前后徑和左心室射血分?jǐn)?shù)分別為38.6±5.8 mm和55.2±6.6%。7例患者TEE顯示(9.7%)左房?jī)?nèi)可見血栓,血栓的大小為12 mm×11 mm×5 mm-66 mm×54 mm×42 mm,4例患者(5.6%)TEE顯示左心房?jī)?nèi)煙霧樣回聲(表1)。7例TEE顯示左房?jī)?nèi)有血栓的患者M(jìn)SCT均做出了準(zhǔn)確的診斷,其CT值為40±12 HU。另外3例MSCT顯示為充盈缺損的患者,TEE顯示為煙霧樣回聲,其CT值為60±23 HU,與左房?jī)?nèi)血栓CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MSCT診斷左心房血栓的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 100.0%、95.4%、70.0%、100.0%。

表1 64層螺旋CT左心耳血栓檢查結(jié)果與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖比較

72例患者中,除4例TEE和MSCT均檢測(cè)出左房血栓的患者外,其余68例患者在檢查后2-3天內(nèi)接受肺靜脈節(jié)段電隔離或環(huán)肺靜脈電隔離治療(即射頻消融手術(shù))。該68例患者中,無1例患者于導(dǎo)管消融術(shù)進(jìn)行中或術(shù)后出現(xiàn)TIA和腦梗塞。

3 討論

心房顫動(dòng)患者往往會(huì)導(dǎo)致左心房?jī)?nèi),特別是左心耳內(nèi)血栓形成,血栓形成是心房顫動(dòng)最常見的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,是心房顫動(dòng)患者致殘、致死的一個(gè)重要原因。腦卒中是心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管消融治療重大的并發(fā)癥,最新的8745例心房顫動(dòng)射頻消融的國際調(diào)查顯示其中風(fēng)和一過性缺血的發(fā)生率分別為0.3%、0.7%;國內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)注冊(cè)研究顯示3196例經(jīng)導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)患者中腦卒中的發(fā)生率為0.2%[8]。左房血栓是心房顫動(dòng)行導(dǎo)管射頻消融手術(shù)的禁忌癥。為了避免不必要的栓塞風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前確定左心房血栓非常必要。Calkins等認(rèn)為左心房及左心耳內(nèi)血栓的檢測(cè)顯得非常重要[9]。研究顯示72%中心于心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)前常規(guī)行TEE檢查[4]。中國心房顫動(dòng)患者抗凝藥物服用率低,研究顯示48.2%的瓣膜性心房顫動(dòng)患者用華法林抗凝僅7.1%的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者用華法林抗凝[7],術(shù)前更應(yīng)常規(guī)檢測(cè)心房血栓。

以外科手術(shù)探查為金標(biāo)準(zhǔn),TEE對(duì)左心耳血栓檢出的敏感度為100%,特異度為99%[3]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是公認(rèn)的檢測(cè)心房顫動(dòng)患者左心房,包括左心耳血栓最準(zhǔn)確方法,但檢查時(shí)要將超聲探頭插入患者食道,需鎮(zhèn)靜和局部麻醉,患者的痛苦較大,不少患者不能耐受。完全無創(chuàng)的、客觀而又準(zhǔn)確的心房血栓篩選方式有著潛在的需求。

CT作為一種廣泛使用的影像學(xué)檢查技術(shù),其檢測(cè)無創(chuàng)性以及高分辨率的特點(diǎn)為心房血栓的檢查與篩選提供了可能性。Achenbach等[10]對(duì)52例心房顫動(dòng)患者采用電子束CT檢測(cè)左心房血栓,同TEE對(duì)照,其敏感性為100%,特異性為87%,陽性預(yù)測(cè)值54%,陰性預(yù)測(cè)值為100%。

James等[11]對(duì)42例心房顫動(dòng)患者同時(shí)采用64層螺旋CT和TEE檢測(cè)左心房血栓,TEE檢測(cè)到4例左心房血栓,MSCT也準(zhǔn)確的檢測(cè)到了,MSCT誤診1例左房血栓的患者,TEE顯示為左心房?jī)?nèi)煙霧樣回聲,他們認(rèn)為MSCT能作為檢測(cè)心房顫動(dòng)患者左心房血栓可供選擇的影像學(xué)方法。國內(nèi)弓靜等[12]采用64層螺旋CT對(duì)37例心房顫動(dòng)患者行左心房血栓檢測(cè),與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷符合率89%,敏感度為75%,特異度為93%,其中2例MSCT診斷為正常而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷為左心耳內(nèi)絮狀回聲考慮為血栓可疑。有學(xué)者認(rèn)為與TEE相比,MSCT對(duì)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)前患者心房血栓篩選的敏感度相近,提示MSCT也可以用來進(jìn)行心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)前心房血栓的篩選,并可能成為TEE重要的補(bǔ)充性檢測(cè)方法[5]。最新最大樣本(402例)研究顯示同TEE對(duì)照,64層螺旋CT檢測(cè)左心房血栓的敏感性和特異性分別為100%、92%[13],進(jìn)一步證實(shí)了以上觀點(diǎn)。本研究顯示MSCT對(duì)心房顫動(dòng)心房血栓檢測(cè)的敏感性、特異性分別為100.0%、95.4%,同以上研究結(jié)果類似。

我國自1998年開展經(jīng)導(dǎo)管射頻消融以來,病例數(shù)逐年增加,平均年增長(zhǎng)率達(dá)83.7%[14]。

目前許多心房顫動(dòng)患者行導(dǎo)管消融術(shù)前均需要評(píng)價(jià)肺靜脈和左心房形態(tài),MSCT越來越成為首選;另外,新的三維電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù),如Carto技術(shù)的應(yīng)用,使得MSCT成為導(dǎo)管消融術(shù)前的常規(guī)檢查。所有行射頻消融患者,我們均采用MSCT完成對(duì)左心房形態(tài)數(shù)據(jù)的采集,對(duì)左心房形態(tài)、肺靜脈口徑、變異等做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià),將圖像與基于心電生理的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)相融合,方便了手術(shù)的開展。同時(shí)因?yàn)樽笮姆康玫搅撕芎玫膹?qiáng)化,通過了解左心房有無充盈缺損觀察,完成對(duì)左心房血栓的檢測(cè)。

MSCT檢測(cè)心房顫動(dòng)患者左心房血栓時(shí)容易出現(xiàn)假陽性。本研究中3例64層螺旋CT誤診為左房血栓而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷為左心房?jī)?nèi)煙霧樣回聲,這可能與左房的自發(fā)性回聲有關(guān),左房的自發(fā)性回聲被認(rèn)為是一種血栓形成前狀態(tài)[15],代表左心房血液湍流的程度,是血栓前的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)特征,實(shí)際并無附壁血栓形成,但因血流不規(guī)律,導(dǎo)致造影劑充盈不均,形成充盈缺損而被誤診誤血栓。行MSCT檢查時(shí),這類假充盈缺損在心房顫動(dòng)患者的心房?jī)?nèi)不少見,不要誤認(rèn)為真正的血栓[16]。郭等[6]認(rèn)為MSCT心臟雙期檢查技術(shù)可以避免了只有單期掃描導(dǎo)致的假陽性結(jié)果,可作為檢查左房血栓的一種新方法,他們建議,若MSCT檢測(cè)心房顫動(dòng)患者左房血栓時(shí)先按心臟雙期掃描設(shè)計(jì),然后從第一期掃描中實(shí)時(shí)預(yù)覽觀察,若發(fā)現(xiàn)左心房充盈缺損即按雙期設(shè)計(jì)執(zhí)行,若未發(fā)現(xiàn)充盈缺損則及時(shí)終止第二期掃描,這樣既能明確診斷又能減少不必要的輻射劑量。但他們的研究樣本量較小,其有效性有待進(jìn)一步研究。

本研究不足之處有以下幾處:①樣本量小,左房血栓例數(shù)少,這可能導(dǎo)致本研究存在較大偏差。②本研究沒有對(duì)影響MSCT對(duì)左房血栓的檢測(cè)因素(如心率、左心房強(qiáng)化程度、左心房大小等)進(jìn)行研究。③本研究發(fā)現(xiàn)左心房慢血流會(huì)導(dǎo)致MSCT圖像上左心房?jī)?nèi)存在“充盈缺損”,從而造成假陽性診斷,延遲的雙期掃描能否減少M(fèi)SCT診斷左房血栓的假陽性率還有待于進(jìn)一步研究。

總之,64層螺旋CT能準(zhǔn)確檢出心房顫動(dòng)患者左房血栓,可成為臨床診斷左房血栓的一種篩查辦法,并且可以同時(shí)對(duì)左心房形態(tài)、肺靜脈口徑、變異等進(jìn)行評(píng)估,其左心房圖像與基于心電生理的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)相融合,可以用來指導(dǎo)心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)。

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