蔣 軍 李 強

急性重癥胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP） 起病突然，病情進(jìn)展快，?？蓪?dǎo)致多器官、多系統(tǒng)功能障礙，可引起多種并發(fā)癥，其中以急性肺損傷（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）最常見。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科從2005年1月至2010年7月收治SAP并發(fā)ALI/ARDS 31例，現(xiàn)將我們的治療經(jīng)驗報道如下，旨在討論SAP并發(fā)ALI進(jìn)行機(jī)械通氣的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2010年7月收治SAP并發(fā)ALI或ARDS的患者31例，將其分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組患者符合以下條件：既往無肺部慢性疾病和心功能不全史的患者，出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分，面罩吸氧10L/min時，PaO2≤60mmHg。該組患者年齡（57.96±17.74）歲，其中膽源性及酒精性胰腺炎11例，高酯血癥性胰腺炎1例，特發(fā)性胰腺炎4例。Ⅱ組的患者符合以下條件：既往無肺部慢性疾病和心功能不全史的患者，出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分，面罩吸氧10L/min時，PaO2≤90mmHg。該組患者年齡（51.38±16.22）歲，其中膽源性及酒精性胰腺炎10例、高酯血癥性胰腺炎3例、特發(fā)性胰腺炎2例。全組病例均符合“中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]。ALI及ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)部分參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會的“急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南”[2]。

1.2 治療方法

所有病例入院后均予禁食，胃腸減壓，中藥大黃灌胃，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持等治療，同時應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等。必要時予血液透析。如發(fā)現(xiàn)有膽道梗阻或胰腺感染等情況，則行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)。

Ⅰ組和Ⅱ組患者均行機(jī)械通氣，每隔12h行血氣分析檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。具體程序是先行無創(chuàng)正壓通氣，如失敗，則改為經(jīng)口氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)行有創(chuàng)正壓通氣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

全組機(jī)械通氣患者的動脈血PaO2、PaCO2在治療后均有不同程度的改善，自身前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。Ⅰ組治愈8例，7例因嚴(yán)重肺部感染或繼發(fā)MOF等原因死亡，12例由ALI轉(zhuǎn)為ARDS。Ⅱ組治愈13例，3例因并發(fā)MOF而死亡，7例由ALI轉(zhuǎn)為ARDS，見表1。

3 討 論

SAP并發(fā) ARDS患者病死率高。SAP并發(fā)ALI/ARDS的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前多認(rèn)為與以下因素有關(guān)：胰腺炎所產(chǎn)生的諸多炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子參與誘發(fā)ALI，胰蛋白酶激活激肽系統(tǒng)，造成肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加或血管內(nèi)凝血，出現(xiàn)肺的微循環(huán)障礙。腸源性細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥以及低血容量都可以加重肺毛細(xì)血管和肺泡的缺氧性損傷等。若SAP患者早期出現(xiàn)呼吸頻快，血氣分析僅表現(xiàn)為PaO2的輕度下降。但此時患者已存在不同程度的“氧輸送-氧耗”失衡。在采取了有關(guān)措施后，經(jīng)面罩加大吸氧濃度后仍不能緩解呼吸困難，PaO2升高不明顯甚至進(jìn)行性下降者，應(yīng)及時及早予以機(jī)械通氣，盡快糾正組織、器官的缺氧狀態(tài)，防止進(jìn)一步加重肺損傷。本組病例中，死亡病例的平均年齡在65歲以上，且SAP進(jìn)展迅速，早期即出現(xiàn)腹水、循環(huán)不足和呼吸功能不全，即使機(jī)械通氣早期改善了機(jī)體氧合，但終因病情嚴(yán)重而進(jìn)展為ARDS和多器官功能衰竭。

表1 兩組有關(guān)臨床資料的比較

國內(nèi)很早即有學(xué)者[3]提出“ARDS先兆”概念，認(rèn)為在此階段進(jìn)行合適的治療，有可能降低病死率。與此觀點一致，本研究也表明，早期機(jī)械通氣能夠改善ALI患者的通氣換氣功能，改善機(jī)體的氧合，減少ARDS的發(fā)生率，降低病死率。一般來說，如果機(jī)械通氣能夠遵循“早上早下”原則，呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率還是相對較低的。ALI早期使用機(jī)械通氣輔助呼吸，效果和預(yù)后更好，能夠改善肺臟功能，逆轉(zhuǎn)肺毛細(xì)血管和肺泡的早期缺氧性損傷，從而減少患者對呼吸機(jī)的依賴，及早停機(jī)。本研究中，Ⅱ組ALI的患者行機(jī)械通氣后，其機(jī)械通氣時間較Ⅰ組大大縮短。由于目前ALI或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上很難準(zhǔn)確把握[4]，臨床實踐中，我們通常放寬ALI機(jī)械通氣的指征[5]。如果在面罩吸氧10L/min的情況下，血氣分析仍提示氧分壓低于90mmHg，即應(yīng)考慮ALI的可能而盡早行機(jī)械通氣。

在機(jī)械通氣輔助呼吸的使用策略上，我們先采用無創(chuàng)通氣方式，如不能實施或效果不佳，則及時改為有創(chuàng)正壓通氣治療。Ⅰ組中有7例和Ⅱ組中有3例終因難治性低氧血癥繼發(fā)嚴(yán)重肺部感染、多臟器功能衰竭而死亡，其余病例，包括發(fā)生ARDS的患者均順利脫機(jī)康復(fù)。我們的經(jīng)驗是，無創(chuàng)通氣方式雖然在早期有一定效果，但絕大多數(shù)的患者最終仍須行有創(chuàng)通氣方能獲得良好的效果。所以，如果48h內(nèi)如果無創(chuàng)通氣不能改善氧合，建議及早行有創(chuàng)通氣。另外，機(jī)械通氣盡量保持氣道平臺壓在2.94 kPa以下，選用合適的PEEP。

ARDS是ALI的嚴(yán)重階段，遵循早上早下的原則，早期進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸，是降低其病死率的關(guān)鍵。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11): 727-729.

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(5): 430-435.

[3]湯耀卿,劉偉.重癥急性胰腺炎并發(fā)ards診治的探討[J].中華普通外科雜志,1997,12(6): 347-349.

[4]侯靜靜,朱蕾.急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響因素和爭議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(8): 631-633.

[5]邱海波.急性呼吸窘迫綜合征診斷的困惑與反思[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10): 793-795.