沈金勇 劉君俊 周 輝 侯 波

結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性腦膜腦炎（二者統(tǒng)稱結(jié)腦）臨床癥狀嚴(yán)重、致殘率和病死率高，治療較困難，療效欠佳。近年來我們采用腦脊液置換加鞘內(nèi)注射給藥治療，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

巴中市中心醫(yī)院感染科2004年9月至2010年2月期間確診的63例結(jié)腦患者入院后隨機(jī)分為兩組：對照組31例，治療組32例。對照組：結(jié)核性腦膜腦炎12例，結(jié)核性腦膜炎19例。女13例，男18例，年齡11～64歲，平均34.5歲。合并繼發(fā)型肺結(jié)核10例，急性或亞急性粟粒型肺結(jié)核3例。昏迷4例，癱瘓1例，失語4例，癲癇4例。治療組：結(jié)核性腦膜腦炎15例，結(jié)核性腦膜炎17例。女13例，男19例，年齡10～61歲，平均33.4歲。合并繼發(fā)型肺結(jié)核16例，急性或亞急性粟粒型肺結(jié)核4例?；杳?例，癱瘓2例，失語3例，癲癇5例。兩組患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、腦脊液（CSF）壓力、化驗(yàn)結(jié)果和年齡、性別相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者采用抗癆，激素等對癥支持治療措施。①抗結(jié)核治療，給予相同治療方案：3HRZES/9HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素），其中異煙肼早期，兒童按15～20mg/（kg·d），成人按0.6～0.9g/d。靜脈給藥，待病情控制，CSF化驗(yàn)好轉(zhuǎn)后改為常規(guī)劑量口服（0.3g/d）。②激素治療：早期予以地塞米松10～15mg/d，靜脈給藥，待病情控制，CSF化驗(yàn)好轉(zhuǎn)后改為口服潑尼松40～50mg，1次/d。每周減量5mg直至結(jié)束，療程8～12周。治療組在上述基礎(chǔ)上，給予腦脊液置換（2～3次/周，先放5mL腦脊液，加入生理鹽水3mL。重復(fù)4～5次直至腦脊液壓力正常）加鞘內(nèi)注射（異煙肼100mg+地塞米松2.5mg）治療。直至腦脊液壓力正常，腦脊液生化常規(guī)正常，療程4周左右。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組病例的CSF中細(xì)胞數(shù)、糖、蛋白質(zhì)、氯化物及體溫、顱壓、意識等恢復(fù)正常時間；觀察兩組病例治療1個月后并發(fā)癥恢復(fù)及顱內(nèi)結(jié)核病灶吸收情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

治療組癱瘓、癲癇、失語共治愈5例，3例好轉(zhuǎn)。對照組癱瘓、癲癇、失語共治愈3例，2例好轉(zhuǎn)。治療組無1例因腰穿出現(xiàn)顱內(nèi)感染。兩組患者治療后臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)時間比較見表1。

3 討 論

結(jié)腦是由結(jié)核桿菌導(dǎo)致的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，約占全身結(jié)核病的6%，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病[1]。近年來由于結(jié)核桿菌基因突變，AIDS病患增多，抗癆藥物研制相對落后和不正規(guī)用藥，結(jié)核病的發(fā)病率及病死率明顯增加。結(jié)腦病程長，致殘率及病死率高，如何盡快緩解臨床癥狀，控制病情發(fā)展，縮短療程，減少并發(fā)癥，是臨床工作者面臨的當(dāng)務(wù)之急。而結(jié)腦目前主要治療方法給予患者口服或靜脈抗癆藥物1年半以上全身化療，由于存在血-腦屏障及血-腦脊液屏障，致使血藥濃度難以達(dá)到有效殺菌濃度，因而使得療效下降，復(fù)發(fā)率上升。同時因結(jié)腦病程遷延，CSF中蛋白含量高，易使導(dǎo)水管阻塞、腦室積水等并發(fā)癥。有報道認(rèn)為，及早行CSF置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注藥是防止和減少梗阻的最好方法[2]。結(jié)核桿菌侵犯腦膜尤其是顱底腦膜，大量炎性滲出，該病變嚴(yán)重，累及范圍廣泛，感染后如不及時治療，易造成脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦積水。Weacker等[3]報道合并腦積水的發(fā)病率達(dá)100%。聯(lián)合應(yīng)用腦脊液置換并鞘內(nèi)注藥方法，具有以下臨床意義：①采用腦脊液置換術(shù)置換出部分腦脊液，迅速降低顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀；預(yù)防腦疝，減少脫水劑所致的電解質(zhì)紊亂；緩解腦水腫，減輕腦組織缺血、缺氧，減少后遺癥；降低腦脊液中蛋白質(zhì)含量，防止和減少蛋白質(zhì)沉積所致的粘連和梗阻。②聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松，直接提高腦脊液中的血藥濃度，有利于殺菌；同時減輕腦膜炎癥和滲出物，減少腦脊液的生存，緩解顱內(nèi)高壓；還能避免炎性滲出物對腦膜的刺激及在腦膜的沉積，促進(jìn)蛋白等物質(zhì)的吸收，有效減輕梗阻性腦積水，改善預(yù)后[4]。本組資料顯示，兩組病例患者腦脊液細(xì)胞數(shù)、糖、氯化物、蛋白恢復(fù)正常時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。顱壓恢復(fù)正常時間及體溫恢復(fù)正常時間均明顯短于對照組（P＜0.001）。治療1個月后，患者顱內(nèi)病灶吸收情況及并發(fā)癥改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療后臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)時間比較(d)

本研究顯示，腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥治療結(jié)腦可盡快緩解臨床癥狀，降低顱內(nèi)壓，縮短療程，防止粘連，減輕梗阻性腦積水，降低并發(fā)癥及病死率等方面均有一定的臨床意義，是一種安全、有效、簡單易行的治療措施。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:175-176.

[2]王正文,周于志.腦脊液置換術(shù)治療結(jié)核性腦膜炎[J].江蘇醫(yī)藥雜志,2001,27(12):948-949.

[3]Weacker NJ,Connor JD.Central nervous system tubevculousis in children. A review of cases pediatr[J].Pediatr Infect Dis J,1990,9(8):539.

[4]劉莊新,鹿樹軍,毛雪梅等.結(jié)核性腦膜炎并發(fā)截癱5例分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,1997,5(3):180.