李艷萍

高血壓是由多種病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟血管功能和結(jié)構(gòu)的改變，并發(fā)心力衰竭。高血壓性心力衰竭是指在有適量靜脈回流的情況下，心臟收縮和舒張功能障礙，臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注減少，以及肺循環(huán)或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血為特征的病癥。嚴(yán)重危害人民身體健康，如果不積極干預(yù)，病死率極高。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和醛固酮拮抗劑均是治療高血壓和心力衰竭的有效藥物。導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑，神經(jīng)體液腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活在心室重塑中起關(guān)鍵作用。ACEI和醛固酮拮抗劑均可有效的對(duì)抗RAAS的激活，但是單獨(dú)用ACEI易出現(xiàn) “醛固酮逃逸”現(xiàn)象[1]，螺內(nèi)酯作為神經(jīng)激素阻滯劑在心力衰竭的病理生理機(jī)制中起著積極的作用。安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院2008年10月至2009年10月采用ACEI依那普利聯(lián)合醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯治療高血壓性心力衰竭48例，治療效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)病史、體檢、X線(xiàn)檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查確診為原發(fā)性高血壓并發(fā)心力衰竭患者48例，原發(fā)性高血壓診斷按1999年WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭診斷按Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。無(wú)嚴(yán)重高血鉀、急性肺水腫、腎功能?chē)?yán)重障礙及妊娠者。其中男性28例，女性20例，年齡50～80歲，平均70歲；表現(xiàn)為左心力衰竭者18例，全心力衰竭者30例；高血壓病程3～15年，平均8年；心功能Ⅱ級(jí)20例，心功能Ⅲ級(jí)20例，心功能Ⅳ級(jí)8例。心力衰竭病程3d～10年。所有患者均伴有不同程度的左心室肥大，部分患者合并右室肥大。

1.2 治療方法

給予抗心力衰竭基礎(chǔ)常規(guī)治療，采取半坐臥休息位、吸氧、抗感染、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，低鹽、低脂飲食，必要時(shí)使用擴(kuò)張血管藥物硝酸異山梨醇酯；強(qiáng)心藥去乙酰毛花苷（西地蘭）靜脈注射0.2～0.4mg/次，待穩(wěn)定后改用地高辛0.125～0.25mg口服，1次/d；利尿劑使用呋塞米20mg，1次/d，連用3d。穩(wěn)定血壓和心律，同時(shí)給予依那普利（揚(yáng)子江制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：06031402、07060404）5～10mg，1～2次/d，口服。螺內(nèi)酯（江蘇正大豐海制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：060203、070504）20～100mg，2次/d，口服。均從小劑量開(kāi)始，然后依據(jù)血壓和心功能變化逐漸調(diào)整，治療后每日測(cè)血壓2次，測(cè)量血壓前一律休息15min，并使用臺(tái)式汞柱血壓計(jì)測(cè)量右臂坐位血壓，舒張壓以柯氏音消失為準(zhǔn)，同時(shí)詢(xún)問(wèn)癥狀，測(cè)量心率。治療前后均做血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血清電解質(zhì)，超聲心動(dòng)圖。4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后觀察血壓和心功能的改善情況，評(píng)價(jià)療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察應(yīng)用螺內(nèi)酯、依那普利治療2個(gè)療程后患者血壓、癥狀及體征變化情況以及心功能改善情況。降壓療效：血壓恢復(fù)正常（血壓＜140/90mmHg）或下降到臨界高血壓（140～149/90～99mmHg）視為有效。心力衰竭療效：顯效：在1個(gè)療程內(nèi)心悸、氣促緩解，能下床活動(dòng)，心功能改善Ⅱ級(jí)；有效：心悸、氣促減輕，能下床輕微活動(dòng)，心功能改善Ⅰ級(jí)；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重，心功能改善不足[3]。資料統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

全部患者收縮壓和舒張壓均顯著下降32例（6.3%）；臨床治療期間無(wú)嚴(yán)重高血鉀及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

ACEI抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)張血管作用改善心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心力衰竭患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲心力衰竭的進(jìn)展，降低病死率。除非有禁忌證或不能耐受，全部心力衰竭患者必須終身應(yīng)用ACEI。螺內(nèi)酯不僅有助于降低血壓，而且可減少醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的不利作用。減少心室肥厚和心血管事件的發(fā)生率。本組病例顯示依那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療高血壓性治心力衰竭有協(xié)同互補(bǔ)作用，可改善心功能和臨床癥狀，治療8周后與治療前比較收縮壓和舒張壓均顯著降低（P＜0.01），射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量均有明顯改善，治療8周后與治療前比較有顯著性差異（P＜0.05），臨床療效顯著、安全、無(wú)不良反應(yīng)，病死率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 治療前后臨床指標(biāo)比較

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):7-23.

[2]戴閨柱,黃峻.慢性心力衰竭治療指南[J].中華心血管雜志,2007,35 (12):1086.

[3]Pimenta E,Calhoun DA,Oparil S.Mechanisms and treatment of resistant hypertension[J].Arq Bras Cardiol,2007, 88(6):683-692.

[4]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).2005年中國(guó)高血壓防治指南(修訂本)[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:6-87.