崔春國,續(xù)哲莉,王可人

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺甲狀腺外科、吉林省乳腺疾病研究所,吉林長春 130033)

易漏診的甲狀腺乳頭狀微小癌12例臨床分析

崔春國,續(xù)哲莉*,王可人

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺甲狀腺外科、吉林省乳腺疾病研究所,吉林長春 130033)

*通訊作者

甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid micro carcinoma,PTMC)是指直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌[1],其發(fā)現(xiàn)率正呈逐年上升的趨勢。1988年,WHO提出瘤體最大直徑≤10 mm的甲狀腺癌稱為微小癌,甲狀腺微小癌約占甲狀腺癌的6%-35%,其中,PTMC占絕大多數(shù)。PTMC由于癌灶小、病灶隱匿和無癥狀,多數(shù)與良性結(jié)節(jié)并存,大多數(shù)病例是在甲狀腺手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn),極易出現(xiàn)漏診。本文對(duì)12例術(shù)前診斷為良性疾病的甲狀腺乳頭狀微小癌診治情況進(jìn)行分析,以期摸索對(duì)該類疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2001年2月至2008年5月間收治并經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀微小癌12例,男2例,女10例。年齡48-60歲,平均55歲,最小50歲,病程為10年以上。

1.2 術(shù)前輔助檢查

彩色多普勒超聲示病灶位于右側(cè)葉3例,左側(cè)葉5例,雙側(cè)葉4例。腫瘤直徑0.1-1.0 cm;囊內(nèi)有實(shí)性突起6例;低回聲結(jié)節(jié)6例;術(shù)前多次超聲檢查均未見腺體內(nèi)部散在細(xì)小強(qiáng)回聲光點(diǎn),未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。

1.3 手術(shù)方法

行甲狀腺患側(cè)葉近全切除(subtotal)8例;雙側(cè)葉近全切除2例;患側(cè)葉近全,對(duì)側(cè)葉大部2例。術(shù)后持續(xù)服用左旋甲狀腺素鈉50-150 μ g。

1.4 冰凍病理結(jié)果

本組12例術(shù)中均行快速冰凍切片病理檢查,確診甲狀腺乳頭狀微小癌9例(圖1),3例良惡性難定、術(shù)后石蠟病理確診,冰凍病理與術(shù)后石蠟切片病理相比的符合率為75%。術(shù)后石蠟病理診斷12例均為甲狀腺乳頭狀微小癌,最大的癌結(jié)節(jié)直徑1.0 cm,最小的癌結(jié)節(jié)直徑小于0.1 cm。8例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,4例為淋巴性甲狀腺炎。

2 結(jié)果

12例均有隨訪資料,隨訪率為100%,隨訪時(shí)間3個(gè)月-8年,均無復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退。

圖1 患者A,B的病理標(biāo)本

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺乳頭狀微小癌的發(fā)現(xiàn)率占甲狀腺癌的6%-35%[1]。近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率逐漸增加,主要是由于超聲及FNAB[2]等診斷技術(shù)發(fā)展迅速,更多地診斷出微小乳頭狀癌[3]。甲狀腺癌中女性所占比例較大,考慮為現(xiàn)代女性生活節(jié)奏快、工作壓力大等導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂所致,其PTMC的發(fā)生與性激素水平可能有一定的關(guān)系。由于PTMC的隱匿性和無癥狀性,且癌結(jié)節(jié)小、多位于甲狀腺體中甚至背側(cè),臨床很難觸及,術(shù)前難以確診。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,不僅能幫助明確癌癥病灶,而且還可對(duì)早期無癥狀的疾病作出診斷[4]。由于甲狀腺微小癌的檢出率有明顯的上升趨勢,故目前對(duì)甲狀腺疾患手術(shù)指征的掌握明顯放寬。目前高頻超聲對(duì)甲狀腺疾病的敏感性在97%以上,若超聲檢查顯示甲狀腺內(nèi)針尖樣、點(diǎn)狀的微小鈣化(≤2 mm)散在或局限性分布于病灶內(nèi),則高度提示惡性的可能,多見于乳頭狀癌。甲狀腺乳頭狀微小癌的典型B超聲像圖特征:結(jié)節(jié)多為實(shí)性結(jié)節(jié),多無包膜,內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn),甚至有較大的鈣化灶。從本組患者資料可以看出,PTMC在超聲表現(xiàn)中并不完全表現(xiàn)為微鈣化,細(xì)小的癌結(jié)節(jié)分布在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或淋巴性甲狀腺炎的低回聲光團(tuán)之中,難以分辨,造成了一定的困難,術(shù)前極易忽略PTMC的存在。這種微小癌雖然占同期甲狀腺癌的很小一部分,但是容易漏診。此外,本組患者年齡最小50歲,病史均大于10年,可見具有上述特點(diǎn)的甲狀腺疾病患者,尤應(yīng)注意。

3.2 甲狀腺乳頭狀微小癌的術(shù)中探查

盡管PTMC病程長、預(yù)后良好,但并不一定都傾向于終生不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài),區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率并不低,且可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因此應(yīng)該積極手術(shù)治療。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)術(shù)前B超,術(shù)中冰凍病理結(jié)果來決定最終手術(shù)切除范圍,采取個(gè)體化治療方案。本組病例中12例結(jié)合術(shù)前診斷擬行常規(guī)手術(shù)治療,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)部分腺體內(nèi)隱埋有直徑小于10 mm、質(zhì)地硬的結(jié)節(jié),若無仔細(xì)觸摸則較難發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)中肉眼檢查及冰凍病檢非常重要,本組病例常規(guī)送快速冰凍病理檢查,診斷率為明顯提高(75%),因此冰凍病檢可作為常規(guī),以減少漏診,避免再次手術(shù)或減少醫(yī)療糾紛。

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1007-4287(2010)02-0296-02

2009-06-24)