連 鑫,周洪瀾,王偉剛,王 鋼,陳 博,傅耀文

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心,吉林長(zhǎng)春 130021)

腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)的病因診斷及治療

連 鑫,周洪瀾*,王偉剛,王 鋼,陳 博,傅耀文

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心,吉林長(zhǎng)春 130021)

*通訊作者

移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function,DGF)目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一定義。一般認(rèn)為,腎移植術(shù)后第1周內(nèi)移植腎血清肌酐值(Serum Creatinine,Scr)仍 ＞400 μ mol/L,或病人以少尿、無(wú)尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)并需要血液透析過(guò)渡治療的即可診斷為DGF。DGF是腎移植術(shù)后早期較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率可達(dá)30%左右[1]。DGF增加了住院時(shí)間和費(fèi)用,提高了感染和排斥的幾率,是影響腎移植的早期和長(zhǎng)期人/腎存活率的重要因素[2-4]。因此臨床上提高對(duì)DGF的防治水平,針對(duì)病因采取綜合治療具有重要意義。本文就我中心28例腎移植術(shù)后DGF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我中心2006年5月-2008年9月共行腎移植手術(shù)243例,其中發(fā)生DGF28例,發(fā)生率約為11%。28例DGF患者中男19例,女9例,年齡21-65歲,平均39歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例,高血壓腎病2例,糖尿病腎病2例,多囊腎1例。供受者ABO血型依據(jù)同型原則。淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)均＜10%,術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(PRA)均陰性。25例首次移植,3例二次移植。人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型:錯(cuò)配≤2個(gè)位點(diǎn)者24例,錯(cuò)配3個(gè)位點(diǎn)者3例,錯(cuò)配4個(gè)位點(diǎn)者1例。熱缺血時(shí)間＜5 min,冷缺血時(shí)間3-6 h。供者年齡＜40歲。

1.2 處理方法 DGF病例診斷之前采用與同期移植的其他病例一樣的常規(guī)治療和免疫抑制劑治療。免疫抑制劑方案均為環(huán)孢素A(CsA)或他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯(MMF)+強(qiáng)的松(Pred)三聯(lián)療法。一經(jīng)診斷DGF主要對(duì)免疫抑制劑進(jìn)行調(diào)整。其中診斷ATN病例將CsA或FK506降低至常規(guī)用量的1/2-2/3,以后根據(jù)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑藥物濃度進(jìn)行調(diào)整,MMF和Pred均足量使用;診斷AR病例酌情使用甲基強(qiáng)的松龍(MP,500 mg/d)或多克隆抗體(ALG,0.5 g/d或ATG,50m g/d)沖擊治療3-5 d,應(yīng)用ALG或ATG期間需將口服免疫抑制劑停用或用量減至原來(lái)的1/3以下,停用ALG或ATG后,將免疫抑制劑調(diào)回原劑量,以后根據(jù)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑藥物濃度進(jìn)行調(diào)整。全部患者DGF期間均行血液透析治療,每周2-3次,并給予預(yù)防感染、利尿、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療。

2 結(jié)果

2.1 病因診斷 根據(jù)DGF病人的臨床表現(xiàn)、移植腎彩色超聲以及選擇性病理檢測(cè)等判斷發(fā)生DGF的主要原因。其中診斷急性腎小管壞死(Acute Tubular Necrosis,ATN)患者16例,主要臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿,移植腎彩超提示移植腎大小正常、血流頻譜基本正?；蜓茏枇χ笖?shù)偏高,經(jīng)移植腎穿刺活檢病理證實(shí)9例。診斷急性排斥反應(yīng)(Acute Rejection,AR)12例,主要臨床表現(xiàn)除少尿或無(wú)尿外,常同時(shí)伴有發(fā)熱、血壓升高及移植腎區(qū)脹痛,彩超提示移植腎增大、移植腎血流量減少、血管阻力指數(shù)增高(RI＞0.8)或腎門動(dòng)脈血流呈脈沖式頻譜等,經(jīng)病理證實(shí)7例。

2.2 治療效果 26例DGF均在腎移植術(shù)后3-8周腎功能恢復(fù)正常,2例分別在術(shù)后4周及6周Scr下降至200-230 μ mol/L之間波動(dòng),并維持穩(wěn)定。

2.3 隨訪1年結(jié)果 ATN組與AR組比較,隨訪1年期間,2組各有 1例Scr未降至 200 μ mol/L以下,將其作為移植腎功能未恢復(fù)病例。兩組病例比較平均Scr值、移植腎功能恢復(fù)時(shí)間均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

表 隨訪1年結(jié)果比較

3 討論

一般認(rèn)為移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果,除供者因素外,從供腎的切取到術(shù)中及術(shù)后的治療,每個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致DGF的發(fā)生。總體上可分為供者因素、器官切取與保存因素以及受者因素。供者因素方面,國(guó)外資料顯示,供者年齡＞55歲、合并有高血壓、糖尿病等均為發(fā)生DGF的危險(xiǎn)因素[1-4]。本組供者的年齡均小于55歲,且無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。器官切取與保存因素方面,冷、熱缺血時(shí)間延長(zhǎng),特別是冷缺血時(shí)間延長(zhǎng),是尸腎移植術(shù)后發(fā)生DGF的主要原因之一。其病理生理學(xué)機(jī)理是缺血-再灌注損傷(ischemia/reperfusion injury,I/R),缺血性損傷使腎組織內(nèi)氧自由基產(chǎn)生,細(xì)胞和線粒體內(nèi)鈣離子積聚;再灌注損傷通過(guò)進(jìn)一步惡化無(wú)氧代謝所致的損害導(dǎo)致急性腎小管壞死的發(fā)生?；铙w供腎移植的移植物的存活率較尸腎移植高,與其熱缺血時(shí)間、冷缺血時(shí)間短有密切關(guān)系[5]。故應(yīng)盡量縮短熱缺血和冷缺血時(shí)間,在冷缺血過(guò)程中溫度應(yīng)保持在0-4℃,溫度過(guò)低或者過(guò)高均可對(duì)供腎造成損傷。此外切取器官時(shí)應(yīng)注意保證適當(dāng)?shù)墓嘧骸⒐嘧⒘亢凸嘧r(shí)間。灌注壓力過(guò)低容易造成灌注不充分,壓力過(guò)高則可能造成灌注損傷。還需選擇合適的供腎保存液。我們選擇UW液作為供腎的保存液,它對(duì)于減輕供腎的缺血-再灌注損傷,保證良好的移植效果發(fā)揮了重要作用。受者因素方面,包括腎前性因素、腎性因素及腎后性因素。術(shù)中、術(shù)后早期低血壓是發(fā)生DGF的最常見(jiàn)的腎前性因素,尤其是在術(shù)中恢復(fù)移植腎血流時(shí)血壓偏低,開(kāi)放血流后移植腎灌注不足,DGF風(fēng)險(xiǎn)大大增加[6]。由于尿毒癥患者幾乎都存在高血壓,故應(yīng)在術(shù)中開(kāi)放移植腎血流之前將血壓保持在比正常血壓高出10-20 mmHg的水平,并在術(shù)后早期將血壓維持在此水平附近,以保證移植腎的灌注量。另外移植腎動(dòng)脈狹窄、血管栓塞也是常見(jiàn)的腎前性因素。但隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及圍手術(shù)期管理的加強(qiáng),上述情況出現(xiàn)的可能性大大降低。加速性排斥反應(yīng)、急性排異反應(yīng)、急性腎小管壞死和神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑腎毒性為DGF發(fā)生的主要腎性因素[7]。術(shù)前患者致敏(群體反應(yīng)性抗體陽(yáng)性)與多次移植、輸血、妊娠有關(guān),它使超急性排斥反應(yīng)及加速性排斥反應(yīng)的發(fā)生率升高,從而增加了DGF的發(fā)生率。故對(duì)于高齡或低齡受者、二次移植患者或PRA高者,可術(shù)前應(yīng)用ATG等誘導(dǎo)治療;對(duì)于尿毒癥患者,應(yīng)盡量避免輸血,減少致敏機(jī)會(huì)。術(shù)后早期尿漏、輸尿管梗阻、神經(jīng)源性膀胱及良性前列腺增生是DGF發(fā)生的腎后性危險(xiǎn)因素。本組DGF病例主要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、移植腎彩色超聲監(jiān)測(cè)等進(jìn)行病因診斷,部分病例經(jīng)移植腎穿刺活檢病理證實(shí),其中ATN16例,AR12例。對(duì)DGF患者除了進(jìn)行共同的對(duì)癥處理外,針對(duì)病因進(jìn)行有針對(duì)性的治療非常重要。透析治療是保證DGF病人心肺功能、水及電解質(zhì)平衡及安全渡過(guò)DGF恢復(fù)期的最基本治療措施。給予敏感、強(qiáng)效、廣譜抗生素預(yù)防感染治療也十分有必要。此外,給予利尿,改善微循環(huán),擴(kuò)血管,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療有利于促進(jìn)移植腎盡早恢復(fù)。免疫抑制治療是腎移植術(shù)后DGF治療的重中之重。無(wú)論何種原因引發(fā)DGF的病人,只要沒(méi)有嚴(yán)重感染,堅(jiān)持足夠的免疫抑制治療都是必須的,只是在免疫抑制劑的選擇和用量等方面有所差異。本研究中,對(duì)于明確病因診斷為AR的DGF病例,立即采用MP沖擊治療,耐激素者加用抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)治療,本組12例患者經(jīng)上述治療后,11例在腎移植術(shù)后3-8周恢復(fù)正常,1例Scr下降至200-230 μ mol/L之間波動(dòng),并維持穩(wěn)定;而對(duì)于病因診斷為ATN的16例DGF,也都給予相對(duì)足量的免疫抑制劑,只是為了降CsA、FK506這類藥物的腎毒性發(fā)生率而適當(dāng)減量使用,但同時(shí)配伍應(yīng)用的MMF則足量甚至適當(dāng)加量使用,在治療過(guò)程中也可以間斷給予甲基強(qiáng)的松龍300-500mg預(yù)防性沖擊,對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件好的ATN病人也可以及早預(yù)防性應(yīng)用ALG或ATG這類抗排斥作用更強(qiáng)、無(wú)腎毒性免疫抑制劑。根據(jù)作者單位經(jīng)驗(yàn),ATN基礎(chǔ)上再發(fā)生AR則DGF恢復(fù)的幾率大大降低。國(guó)外資料顯示ATN所致DGF合并AR的發(fā)生率可達(dá)25%-40%[8]。其原因可能是缺血再灌注損傷可引起組織相容性抗原上調(diào),暴露共刺激和粘膜分子,同時(shí)一氧化氮在損傷和免疫激活間產(chǎn)生鏈接而發(fā)生各種免疫損傷,從而導(dǎo)致AR,此時(shí)對(duì)移植腎的損害進(jìn)一步加重[9]。本組16例經(jīng)上述治療,15例在腎移植術(shù)后3-8周恢復(fù)正常,1例Scr下降至 200-230 μ mol/L之間波動(dòng) ,并維持穩(wěn)定。

綜上所述,DGF是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,它的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果,其中以ATN和AR為主要發(fā)病原因。一旦發(fā)生應(yīng)積極采取綜合措施防止和治療其他并發(fā)癥,在規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上,針對(duì)不同病因采用不同的治療方法,可取得良好的效果。

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